CEKLIST / KUESIONER KAJI BANDING

PUSKESMAS..............................

I. DATA UMUM (LIHAT PROFIL)

II. DATA KHUSUS (LIHAT PROFIL)

N Tidak Keteranga
Jenis Laporan / Dokumen Ada
o Ada n
1 Data wilayah dan fasilitas Yankes
2 Data ketenagaan
3 Data obat dan bahan habis pakai
4 Data peralatan kesehatan
5 Data pembiayaan kesehatan
6 Data Sarana dan prasarana kesehatan
7 Data Peran Serta Masyarakat
8 Data penduduk dan sasaran program
9 Data sekolah
10 Data Kesling
11 Data Kematian
12 Data Kunjungan
13 Data 10 penyakit terbanyak
14 Data KLB
15 Data cakupan yankes
16 Data hasil survey Puskesmas

A. PENGEMBANGAN TIM KERJA

 Dokumen
No. Pertanyaan Tidak Ket
Ada/ya
ada
1. Apakah ada visi, misi dan tata nilai Puskesmas?
Jika ada, apakah petugas mampu menyebutkan visi,
misi dan tata nilai puskesmas?
a. Mampu menyebutkan semua
b. Mampu menyebutkan sebagian
2. Apakah ada komitmen dari semua karyawan untuk
mencapai visi, misi dan tata nilai puskesmas?
Jika ada dalam bentuk apa..........................
3. Apakah ada Penetapan Kompetensi bagi petugas?
Jika ada dalam bentuk apa?
a. SK
b. ...........................
4. Apakah ada pembentukan tim kerja puskesmas?
Jika ada, dalam bentuk :
a. SK
b. Pembagian tugas berdasarkan kompetensi
5. Apakah tiap petugas memasang Tupoksi di meja
masing-masing?
6. Apakah tiap karyawan memahami Tupoksinya
masing-masing?
7. Apakah ada protap (SPO) bagi setiap
penanggungjawab/pelaksana program?
8. Apakah pembagian tugas sudah berdasarkan aspek
proporsional (tidak overload)?
9. Apakah mekanisme reward dan punishment
diterapkan pada setiap karyawan?
Jika ya, dalam bentuk apa?
.........................................
10. Apakah Puskesmas melakukan review untuk
membangun motivasi tim kerja?
Jika ya dalam bentuk apa?
.........................................

B. CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

No Dokumen
Kegiatan Ket
. Ada/Ya Tidak ada
1. Apakah ada target yang ditetapkan
masing-masing program/kegiatan
Puskesmas?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
2. Apakah penetapan target
berdasarkan :
a. Kesepakatan antara Dinkes
dan Puskesmas
b. Standar Puskesmas
3. Apakah ada laporan cakupan hasil
kegiatan/program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
4. Apakah ada evaluasi cakupan hasil
kegiatan program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
5. Apakah ada analisis cakupan hasil
kegiatan program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
6. Apakah ada rencana tindak lanjut
(RTL) dari hasil evaluasi cakupan
hasil kegiatan/program?
Jika ada :
a. Setiap bulan
b. Tribulan
7. Apakah ada feed back (umpan
balik) dari hasil evaluasi cakupan
hasil kegiatan program kepada
pelaksana kegiatan?
Jika ada, dalam bentuk
apa? ........................
8. Apakah ada instrumen ataupun
metode khusus yang digunakan
dalam pengumpulan dan
pengolahan data cakupan hasil
kegiatan/program Puskesmas? Jika
ada, dalam bentuk apa?
....................................

C. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

 1. Siapa yang menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas?
2. Apakah tersedia dokumen perencanaan tingkat Puskesmas?
Jika ya dalam bentuk apa?
a. RUK
b. RPK
c. POA
3. Bagaimana proses penyusunan RUK?

Dilakukan
Dilakukan
dengan
Tidak tidak
No. Menyusun RUK metode
dilakukan dengan
(Tulis metode
metode
apa?)
1. Identifikasi masalah
2. Menetapkan prioritas masalah
4. Merumuskan masalah
5. Mencari akar penyebab
masalah
6. Menetapkan prioritas
penyebab masalah
7. Alternatif pemecahan
masalah
8. Menetapkan cara pemecahan
masalah
9. Membuat usulan kegiatan
a. Upaya Kesehatan Wajib
b. Upaya Kesehatan
Pengembangan

4. Bagaimana proses penyusunan RPK?

Dilakukan
Dilakukan
dengan
Tidak tidak
No. Menyusun RPK metode
dilakukan dengan
(Tulis metode
metode
apa?)
1. Menyusun RPK Upaya
Kesehatan Wajib
2. Menyusun RPK Upaya
Kesehatan Pengembangan

5. Apakah ada hambatan dalam penyusunan PTP?

a. ................
b. ................
D. PENGELOLAAN LOKAKARYA MINI
1. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Bulanan Pertama?
2. Apa yang dibahas dalam Lokmin Bulanan Pertama?

Tidak Ada Bukti berupa

No. Lokakarya Mini Bulanan Pertama
Ada Notulen/Dokumen
1. Penggalangan Tim
2. Informasi tentang Program dan
kebijakan Puskesmas
3. Informasi tentang tata cara penyusunan
POA
4. Inventarisasi kegiatan Puskesmas dan
daerah binaan
5. Analisis beban kerja tiap petugas
6. Pembagian tugas
7. Penyusunan rencana kegiatan (POA)
sesuai Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas (RPKP)
8. Ada kesepakatan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan POA
9. Matrik pembagian tugas dan daerah
binaan

3. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Bulanan Rutin?

4. Apa yang dibahas dalam Lokmin Bulanan Rutin?

Tidak Ada Bukti berupa

No. Lokakarya Mini Bulanan Rutin
Ada Notulen/Dokumen
1. Laporan hasil kegiatan bulan lalu
2. Informasi hasil rapat
3. Informasi program baru
4. Analisis hambatan dan masalah
(menggunakan PWS)
5. Analisis sebab masalah
6. Merumuskan alternatif pemecahan
masalah
7. Rencana kerja bulanan yang baru

5. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Tribulanan Pertama?

6. Apa yang dibahas dalam Lokmin Tribulanan Pertama?

Tidak Ada Bukti berupa

No. Lokakarya Mini Tribulanan Pertama
Ada Notulen/Dokumen
1. Penggalangan Tim melalui dinamika
kelompok
 2. Informasi tentang program lintas sektor
3. Informasi tentang program kesehatan
4. Informasi tentang kebijakan program
baru
5. Inventarisas peran bantu masing-masing
sektor
6. Analisis masalah peran bantu
7. Pembagian dan tugas masing-masing
sektor
8. Kesepakatan tertulis lintas sektor terkait
dalam mendukung program kesehatan
9. Rencana kegiatan masing-masing sektor

7. Apakah Puskesmas melaksanakan Lokmin Tribulanan Rutin?

8. Apa yang dibahas dalam Lokmin Tribulanan Rutin?

Tidak Ada Bukti berupa

No. Lokakarya Mini Tribulanan Rutin
Ada Notulen/Dokumen
1. Laporan pelaksanaan program dan
dukungan lintas sektor
2. Inventarisasi masalah/hambatan dari
masing-masing sektor
3. Pelaksanaan program kesehatan
4. Pemberian informasi baru
5. Analisis hambatan dan masalah
6. Merumuskan cara menyelesaikan
masalah
7. Menyusun rencana kerja dan
menyepakati kegiatan untuk tribulan
baru
8. Rencana kerja tribulan yang baru
9. Kesepakatan bersama

9. Apakah ada kendala dalam setiap pelaksanaan Lokmin?

a. .................
b. .................
c. ..................

E. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1) Pra Penilaian Kinerja Puskesmas
1. Apakah ada pemantauan Dinkes Kabupaten terhadap hasil kegiatan bulanan/
tribulan (cakupan & mutu kegiatan)?
Jika ada, lihat dokumen
2. Penilaian Kinerja dilakukan oleh siapa?
a. Puskesmas
b. Dinas Kesehatan
3. Kapan Penilaian Kinerja tersebut dilakukan?

2) Penilaian Kinerja Puskesmas

1. Apakah ada pengumpulan dan pengolahan data hasil kegiatan?
a. Bulanan
b. Tribulan (Januari s/d Juni)
Jika ada, lihat dokumen
2. Apakah Puskesmas melakukan konsultasi terkait Penilaian Kinerja Puskesmas
ke Dinas Kesehatan?
3. Apakah Puskesmas memberikan verifikasi data dan laporan perhitungan kinerja
kepada Dinas Kesehatan?
Jika ya, kapan waktunya .................................
4. Adakah umpan balik nilai akhir Kinerja Puskesmas?
5. Apakah hasil akhir perhitungan kegiatan disampaikan dalam bentuk sarang
laba-laba atau diagram yang lain?

3) Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas

1. Apakah dilakukan analisis masalah, perumusan pemecahan masalah, rencana
perbaikan dan rencana usulan kegiatan tahun depan?
Jika dilakukan, lihat dokumen
2. Apakah dilakukan pembahasan bersama Dinkes tentang rancangan kegiatan,
besarnya target, biaya,dan kebutuhan sumber daya lainnya?
3. Apakah dalam menyusun RPK melibatkan Tim Perencanaan Puskesmas?
4. Apakah ada rencana kegiatan yang melibatkan Lintas Sektor?
5. Apakah hasil PKP disampaikan dalam forum Lokakarya tahunan Puskesmas?
6. Apakah menyelenggarakan pertemuan Lintas sektor untuk menyampaikan hasil
PKP?
7. Apakah juga dilakukan persiapan seluruh staf untuk melaksanakan kegiatan?