PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
1.UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa. Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu Kode Pos.34375
Kabupaten Lampung Timur Kode Pos. 34375
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
NOMOR: 800/ / SK / PKM.RBL / / 2017

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA

Menimbang : a. bahwa agar tujuan pelayanan tercapai secara optimal, efektif dan
efisien serta tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan Puskesmas;
b. bahwa apabila tenaga pelaksanana berhalangan melaksanakan tugas
perlu ditunjuk tenaga yang menggantikan dalam pelaksanaan
tugasnya;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada butir adan b di
atas, akuntabilitas diperlukan dalam melaksanakan program dan
kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 nomor 193);
3. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1787/Menkes/Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
4. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 857/Menkes/SK/IX/2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumberdaya Manusia Kesehatan
di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas (BeritaRepublik Indonesia Tahun 2014);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015,Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA

 TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.
Kesatu : Pendelegasian wewenang dimaksud adalah pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab dari pimpinan kepada bawahan dan atau dari
penanggungjawab upaya kepada pelaksana kegiatan/program dan atau
antar pelaksana kegiatan program dalam rangka kelancaran tugas
pelayanan kesehatan.

Kedua : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud dictum Kesatu berlaku

pada kegiatan upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat dan administrasi.
Ketiga : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud dictum Kesatu
menggunakan surat pendelegasian wewenang sekurang-kurangnya 3 hari
apabila dari penanggungjawab kepada pelaksana atau sesuai kebutuhan
apabila dari atasan kepada bawahan dan atau sesuai ketetapan Kepala
Puskesmas.
Keempat : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud dictum Kesatu yang
berhubungan dengan pertemuan lintas sektor, sosialisasi, dilaporkan
dalam bentuk lisan secara langsung dan atau melalui pertemuan rutin
Puskesmas.
Kelima Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud dictum Kesatu yang
berhubungan dengan tindakan medis, pengelolaan administrasi dan
keuangan serta pengelolaan informasi/data dilaporkan dalam bentuk
tertulis/hasil laporan.
Keenam : Garis besar pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud dictum
Kesatu seperti yang tertera pada lampiran surat keputusan ini.
Ketujuh : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rajabasa Lama

pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA

MUNAWAR, SKM.MKes
NIP. 19690905 198812 1 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAJABASA LAMA
NOMOR : 800/ / SK / PKM.RBL/ / 2017
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

GARIS BESAR PENDELEGASIAN WEWENANG

A. Manajemen

NO. JABATAN WEWENANG

1. Kepala Tata Usaha Apabila Pimpinan berhalangan :
1. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin,
briefing, apel pagi, pleno.
2. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan dan
supervisi.
3. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
4. Mengkoordinir dan bertanggungjawab terhadap semua
kegiatan di puskesmas.
2. Penanggungjawab Apabila Pimpinan dan Ka.TU berhalangan :
UKP/UKM/jejaring 1. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin,
briefing, apel pagi, pleno.
2. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan dan
supervisi.
3. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
4. Mengkoordinir dan bertanggungjawab terhadap semua
kegiatan di puskesmas.
3. Koordinator Apabila Penanggung Jawab UKM/UKP/jejaring berhalangan :
program/kegiatan 1. Membantu atasan dalam Memimpin pertemuan bulanan
Puskesmas/lokmin, briefing, apelpagi, pleno.
2. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan
3. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen,
bimbingandansupervisipadapelaksanakegiatan
4. Bidan Koordinator Apabila Koordinator Program / Kegiatan berhalangan :
Puskesmas Pembantu 1. Mengkoordinir dan bertanggungjawab terhadap semua
kegiatan di puskesmas Pembantu
2. Melaksanakan segala administrasi, keuangan dan
pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu.
3. Melakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pelaporan,
usulan perbaikan pengembangan, dan system kerja
 pelayanan.
4. Melaksanakan fungsi-fungsi manajemen, bimbingan dan
supervise pelaksana pelayanan di Puskesmas Pembantu.
5. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.

B. Keuangan

NO. JABATAN WEWENANG

1. Bendahara Apabila bendahara penerimaan berhalangan diwakilkan
penerimaan pada anggota tim yang ditunjuk :
1. Melakukan perencanaan Keuangan
2. Merealisasikan Keuangan
3. Membuat pembukuan/penutupan kas.
4. Mengambil dana operasional serta yang berkaitan
dengan kesejahteraan pegawai
5. Pencatatan dan Pelaporan
6. Mengkoordinir bendahara-bendahara penerima
pembantu di Puskesmas
7. Melakukan setoran ke bank
2. Bendahara pengeluaran Apabila bendahara pengeluaran berhalangan diwakilkan
pada anggota tim yang ditunjuk :
1. Melakukan perencanaan Keuangan
2. Merealisasikan Keuangan
3. Membuat pembukuan/penutupan kas.
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Mengkoordinir bendahara-bendahara pengeluaran
pembantu di Puskesmas
 C. TindakanMedis

NO. JABATAN WEWENANG

1. Perawat/Bidan/ Apabila penanggung jawab berhalangan, diwakilkan pada

Perawat Gigi pelaksanannya :
1. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis sesuai SOP/pedoman pengobatan Puskesmas
berdasarkan kompetensi di poliklinik umum/kebidanan
/poliklinikgigi/Puskesmas pembantu /Puskesmas
keliling.
2. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis keadaan darurat sesuai SOP/pedoman gawat
darurat Puskesmas berdasarkan kompetensi di UGD,
rawat inap, poliklinik umum /kebidanan /poliklinik gigi
/Puskesmas pembantu /Puskesmas keliling.
3. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan
pemberian informasi obat serta pemantauan efek
samping obat di apotek Puskesmas induk, UGD,
Puskesmas pembantu /Puskesmas keliling.
2. Bidan Koordinator Apabila Bidan Koordinator Pustu berhalangan diwakilkan
Puskesmas Pembantu pada Bidan Pelaksana :
1. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis sesuai SOP/pedoman pengobatan Puskesmas
berdasarkan kompetensi di Puskesmas pembantu
/Puskesmas keliling.
2. Melaksanakan Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
medis keadaan darurat sesuai SOP /pedoman gawat
darurat Puskesmas berdasarkan kompetensi di
Puskesmas pembantu /Puskesmas keliling.
3. Penerimaan dan pengelolaan obat dan Bahan Medis
Habis Pakai (BHMP)
4. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan
pemberian informasi obat serta pemantauan efek
samping obat.
 D. Rekam medis

NO. JABATAN WEWENANG

1. Rekam medis Apabila Penanggung Jawab Rekam Medis berhalangan,
diwakilkan pada Pelaksana Rekam Medis :
1. Penanggung jawab rekam medis Puskesmas induk,
Puskesmas Pembantu
2. Pengelola rekam medis meliputi perencanaan,
pelaksanaan kegiatan, monitoring, evaluasi, perbaikan
dan pengembangan rekam medis.
3. Akses rekam medis
4. Pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan berlaku

E. Sistem Informasi Kesehatan

NO. BAGIAN WEWENANG

1. Pengelola Informasi/ Apabila Pengelola Informasi / Data berhalangan
Data diwakilkan pada pelaksanannya :
1. Melaksanakan olah data secara manual/elektronik, dan
analisis data dari masukan pengguna layanan, serta hasil
laporan kegiatan sesuai aturan yang berlaku.
2. Menampilkan data dari masukan pengguna layanan,
serta hasil laporan kegiatan sesuai aturan yang berlaku.
3. Mempresentasikan hasil analisis data apabila
diperlukan.
4. Menyimpan/menjaga rahasia informasi/ data sesuai
aturan yang berlaku.
Contoh surat pendelegasian wewenang individu :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
1.UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa. Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu Kode Pos.34375
Kabupaten Lampung Timur Kode Pos. 34375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No :

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Sebagai tenaga medis UPTD Puskesmas Rajabasa Lama, memberikan pendelegasian wewenang
kepada:
Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan kesehatan, pembuatan

diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan tindakan medic kepada pasien sesuai dengan
prosedur standar pelayanank esehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan kompetensi tenaga
keperawatan baik di dalam gedung maupun di luar gedung UPTD Puskesmas Rajabasa Lama.
Surat pendelegasian ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Rajabasa lama
Yang menyatakan Yang menerima

NIP. NIP.

Mengetahui
KepalaUPTD Puskesmas Rajabasa
Lama

.
NIP.
Contoh surat pendelegasian wewenang kelompok

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
1.UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa. Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu Kode Pos.34375
Kabupaten Lampung Timur Kode Pos. 34375

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No :

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Sebagai tenaga medis UPTD Puskesmas Rajabasa Lama memberikan pendelegasian wewenang
kepada:

No. Nama Jabatan Tupoksi Tandatangan

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Rajabasa lama
Yang menyatakan Yang menerima

NIP. NIP.

Mengetahui
KepalaUPTD Puskesmas Rajabasa
Lama

.
NIP.