Instrumen Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola Klinik

Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasam
dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab
pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan pemangku pelaksanaan uraian
uraian tugas. jabatan pada tugas
struktur
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku
fasilitas kesehatan secara jabatan pada
periodik struktur
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku kajian
perubahan/penyempurnaan jabatan pada
struktur struktur
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan ses
dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab progra
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan,
kompetensi sebagai dan pelaksana
Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana
dan karyawan sesuai jabatan pada pengembangan pengembangan kompetensi
dengan standar kompetensi. struktur kompetensi
karyawan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta
yang disusun berdasarkan kompetensi
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi
dan pelaksana pelayanan. struktur
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

hasil pelatihan terhadap dan pemangku evaluasi penerapan menindaklanjuti pelatihan
pengelola dan pelaksana jabatan pada hasil yang telah diikuti. Bukti
pelayanan. struktur pelatihan/pendidika evaluasi penerapan hasil
n pelatihan
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab y
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabata
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
Kesehatan
1. Ada ketetapan SK Kepala Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi orientasi, dan bukti
karyawan baru baik jabatan pada pelaksanaan kegiatan orientasi
Pimpinan Fasilitas struktur dan
kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasika
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai
penyelenggara pelayanan
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

2. Ada mekanisme untuk misi, tata nilai, tata nilai, tujuan
mengkomunikasikan tata tujuan
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta dan pelaksana nilai, tujuan
menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
dan tata nilai fasilitas
kesehatan
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, d
penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan pimpinan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti
penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapk
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelaya
kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana
disusun sesuai dengan visi, operasional
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan rencana
operasional
berdasar hasil
3. Rencana operasional penilaian kinerja Rencana operasional dan isi
tersebut memuat rencana dari rencana operasional
kegiatan dan penganggaran
untuk meningkatkan kinerja
pelayanan.
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
peningkatan kinerja pelayanan
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di
dalam penyelenggaraan luar fasyankes
pelayanan fasilitas yang terkait dengan
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan
fasyankes dan peran masing-
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak
masing.
dan koordinasi dengan terkait
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja da
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Kesehatan acuan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
fasilitas kesehatan
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

panduan kerja fasyankes
penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

untuk menyusun pedoman pedoman, panduan, kerangka
dan prosedur acuan, dan SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal
komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana internal
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

dilaksanakan dan komunikasi internal
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil komunikasi
hasil komunikasi internal internal
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sej
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian
kegiatan fasilitas kesehatan dampak kegiatan pelayanan
terhadap gangguan/dampak thd lingkungan
negatif terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko. Panduan
akibat program dan pelaksana manajemen risiko. Hasil
kegiatan fasilitas kesehatan. pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko, penanganan
risiko, pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
mencegah terjadinya lingkungan
dampak tersebut.
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaa
kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring da
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, monitoring fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana kegiatan fasyankes
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

digunakan untuk pemangku jabatan, monitoring untuk monitoring
monitoring dan menilai pelaksana kegiatan fasyankes
proses pelaksanaan dan dengan
pencapaian hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

melaksanakan monitoring lanjut pelayanan fasyankes.
penyelenggaraan pelayanan Bukti tindak lanjut hasil
dan tindaklanjutnya baik monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja
kinerja pelayanan yang
dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja jabatan
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-
tahapan pencapaian indikator untuk penilaian
indikator untuk mengukur kinerja
kinerja fasilitas kesehatan
sesuai dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja
pemangku jabatan untuk serta tindak
mengetahui kemajuan lanjutnya
pelaksanaan program
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
mengikutsertakan pengelolaan
pemangku jabatan dan anggaran
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

jawab pengelola keuangan keuangan
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan anggaran
mekanisme penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

pembukuan
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
kinerja pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan
keuangan keuangan

Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

tanggung jawab pengelola keuangan
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan keuangan, anggaran, bukti evaluasi
rencana anggaran yang penyusunan pelaksanaan anggaran
disusun sesuai dengan rencana anggaran
fasyankes, evaluasi
rencana operasional pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan keuangan
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
terhadap pengelolaan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
keuangan dan hasilnya keuangan tindak lanjutnya
ditindak lanjuti
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pol
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi
menjadi informasi data
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi
informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna
dan kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan SPO untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban pelayanan
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana perilaku dalam pemberian
jabatan, dan pelaksana pelayanan
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg

dengan visi, misi, tata nilai, aturan perilaku dalam
dan tujuan fasilitas pemberian pelayanan dan
kesehatan. kesesuaian dg visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifika
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjami
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan ya
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak
pengelola Kontrak pihak ketiga. SPO kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja pihak ketiga
Sama
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)

dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)

kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Kriteria : 1.5
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunak
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti
ketiga berdasarkan monitoring
indikator dan standar
kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi
dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yan
siap pakai dan
v Seluruh terpelihara
sarana denganyang
dan peralatan baik.ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai deng
standar
v sarana
Program dan peralatan
pemeliharaan fasilitas
sarana dan kesehatan.
peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiata
fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan
Telusur sarana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
Kesehatan acuan
SK dan uraia tugas pengelola
barang
1. Ditetapkan penanggung
jawab barang inventaris
Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan
Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
3. Ada program kerja program bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan
Pengelola barang Pelaksnaan
4. Pelaksanaan program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
kerja
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang
5. Ada tempat tempat barang termasuk bahan dan bahan berbahaya dan
penyimpanan/gudang penyimpanan dan berbahaya MSDS
sarana dan peralatan yang peralatan yang
memenuhi syarat
memenuhi persyaratan.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan fasyankes
6. Ada program kerja kebersihan program
kebersihan lingkungan di kebersihan
fasilitas kesehatan
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program
kebersihan program kebersihan
7. Pelaksanaan kebersihan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja pemeliharaan
8. Ada program kerja kendaraan program kerja kendaraan
perawatan kendaraan, baik pemeliharaan
roda empat maupun roda kendaraan
dua.
Penanggung jawab Pelaksanaan
9. Pelaksanaan kendaraan program kerja
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan
sesuai program kerja
Dokumen pencataan dan
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris
pelaporan barang
inventaris.
K)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
ngan tata nilai, visi, misi, tujuan,
nangan dan komunikasi, kerjasama,
ngga setiap karyawan yang

wab dan kewenangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pada tiap jabatan dan pelaksana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

engan perkembangan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ada rencana pengembangan sesuai
elola, penanggung jawab program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

as pokok dan tanggung jawab yang

njang kinerja pelayanan fasilitas
tas kesehatan, Pemangku jabatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pelayanan yang dikomunikasikan
oleh Pimpinan agar mampu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3.7.Pimpinan
apaian tujuan, kualitas kinerja, dan
as dan tanggung jawab. Arahan

ngan oleh pimpinan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

i, misi, dan tujuan yang ditetapkan
atan dalam menyediakan pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

rnal dan membina tata hubungan
an pelayanan klinis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pelayanan fasilitas kesehatan

alikan.
osedur kerja. Pedoman kerja dan

layanan.
ksanaan prosedur juga harus
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

hatan, pemangku jabatan dan

efisien.
asi internal dengan pemangku

arakan secara periodik maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an.
erlu dilakukan untuk menilai sejauh
rti kebisingan, temperatur,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

naan dan pencapaian pelaksanaan

maupun dari hasil monitoring dan
paian yang optimal dari kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nilaian kinerja pengelolaan dan
apaian kinerja agar program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

an profesionalisme dalam
nggunaan anggaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10
uran yang berlaku
dengan peraturan perundangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

igunakan untuk pengambilan

abupaten/Kota).
i. Data dan informasi tersebut

esuai yang dipersyaratkan oleh
a dan kebiasaan masyarakat, pola

rja program, dan data dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

mua pihak yang terkait, dan
pada pelanggan. Pengelola dan

yanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.4.2.
dan pelaksana dalam proses
asilitas kesehatan.
n pelaksana kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ga memenuhi standar yang
dan pengelola dengan spesifikasi
ngan yang berlaku, dan menjamin

enaati peraturan perundangan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.5.2.
pkan dan ditindak-lanjuti.
g ditetapkan dengan menggunakan
secara efektif dan efisien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

yang berlaku
jelas dan akurat.

ediaan sarana dan peralatan yang
an jumlah serta jenis sesuai dengan
nyelenggaraan program kegiatan
siap pakai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di fasili
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika fasilitas kesehatan tidak dapat memenuhi k
pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertam
kontak dengan fasilitas kesehatan, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, teru
hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap mekanisme lain survei pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut kepuasan Hasil survei dan tindak
jika pelanggan tidak puas pelanggan, hasil lanjut survei
survei pelanggan
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yan
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa y
oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk fasilitas kesehatan
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan fasilitas kesehatan har
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab fasilitas kesehatan sesuai dengan unda
dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindun
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tan
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melak
kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di fasilitas kesehatan, yang melibatkan petugas, fa
kesehatan, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petuga
kesehatan yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pa
perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi te
kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar unit
unit termasuk kerja, SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan dan kewajiban leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses pasien/keluarga karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
fasilitas kesehatan
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pe
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di fasilitas kesehatan perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan p
Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. T
pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
diperlukan
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di fasilitas ttg jenis dan jadual
kesehatan berserta jadual pelayanan
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia,
bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerima
sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pimpinan dan staf Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
fasilitas kesehatan petugas hambatan tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang yang dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
paling sering terjadi pada mengidentifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
mengidentifkasi tindak
hambatan)
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untukidentifikasi
Hasil-hasil mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pelayanan
pasien membutuhkan hambatan yang dikeluhkan oleh pasien
pelayanan di fasilitas dan petugas
kesehatan.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di fasilitas kesehatan untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapk
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di fasilitas kesehatan. Pada tahap ini, fasilitas kesehatan membutuhkan informasi khusus da
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus dite
tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, fasilitas kesehatan menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksan
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peratura
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminka
ini.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam reka
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat dig
saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta ren
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknO
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunaka
petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas
kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pasien pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO dicantumkan
SPO dalam
kajian awal rekam
yang
meliputi informasi yang klinis, rekam medis pasien)
memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
petugas/unit terkait
tepat waktu untuk melayani
pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin d
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila fasilitas kesehatan tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien den
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
fasilitas kesehatan gawat darurat triase di unit gawat
melaksanakan proses triase darurat
untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan fasilitas komunikasi ke memastikan kesiapan
kesehatan sebelum dirujuk fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
yang menjadi menerima rujukan)
ke pelayanan yang tujuan rujukan
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyus
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diag
dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau ji
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuh
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasika
petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi persyaratan
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan tersebut telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
dipersyaratkan. profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti
mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhat
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunaka
yang sesuai dengan standar fasilitas kesehatan, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di fasilitas kesehatan, Daftar fasilitas kesehatan
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di
pengkajian awal pasien fasilitas kesehatan
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO sterilisasi
dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan peralatan yang perlu
sterilisasi sesuai disterilkan
dengan SPO
Rencana Layanan Klinis

Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun deng
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien me
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritua
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bek
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuha
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung ja
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan t
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan i
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan den
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pas
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh fasilitas ke
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mere
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien da
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih unt
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu me
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin me
pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan
kebutuhan pasien untuk lain
menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus di
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasie
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta k
harus dilakukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
kesehatan pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut d
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemerik
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat be
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perl
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan pe
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksa
layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di fasilitas kesehatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan denga
yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjam
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, c
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berla
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu dip
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan ke
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan,
darah dan produk darah penggunaan dan pemberian
diarahkan oleh kebijakan darah dan produk darah
dan prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
dan prosedur dan produk darah produk darah
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisi
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk mening
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Keb
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengiden
kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghinda
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan, dan dipadukan
kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penol
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari kep
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan
pengobatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di fasilitas kesehatan dilaksanakan memenuhi standar di fasilitas kesehatan, standar nasion
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di fasilitas kesehatan terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarg
kadang-kadang
v Kebijakan dan memerlukan
prosedur tindakan
memuat: bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi te
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan
sesuai kebutuhan di di puskesmas.
fasilitas kesehatan
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang mempunyai
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan
kompeten sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di fasilitas kesehatan direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di fasilitas kesehatan, standar na
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di fasilitas kesehatan terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarg
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi stand
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
pembedahan minor secara reguler
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
tindakan harus pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
mendapatkan persetujuan pilihan makanan pada
dari pasien/keluarga pasien pasien. Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksana
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga p
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan se
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interperson
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis Catatan pada pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyul
kesehatan pasien/keluarga uhan pada pasien
pada rekam medis
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
kesehatan mencakup rekam medis uhan pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyul
uhan pada pasien
peralatan medik, aspek pada rekam medis
etika di fasilitas kesehatan
dan perilaku hidup bersih
dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis uhan pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyul
uhan pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian
terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyul
kepada pasien/keluarga uhan pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses uhan pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur
budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi mak
keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek la
Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan a
lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makana
dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mung
ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
dipesan makanan untuk pasien rawat inap
semua pasien rawat inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada

atas status gizi dan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
kebutuhan pasien pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan
tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, p
berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, pe
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan did
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memen
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan
risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan bahan makanan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis u
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis.
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor terapi gizi risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon

terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk fasilitas kesehatan yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
yang standar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupu
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke
kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur un
memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis p
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari/ke sarana kesehatan sarana kesehatan lain
lain, apabila dilakukan
rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak
lanjut pasien
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
tindak lanjut rujukan akan mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk fasilitas kesehatan dengan rawat inap
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat d
sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui
bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, fasilitas kesehatan wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan k
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensin
fasilitas kesehatan perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
pasien dan
diberi informasi yang keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
80% terpenuhi

i.
n pelanggan
a yang tersedia di fasilitas kesehatan.

dak dapat memenuhi kebutuhan
iperhatikan sejak pertama pasien
selamatan pasien, terutama dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

i tempat . pendaftaran
sedia dengan jelas yang dapat

g budaya dan bahasa yang dimiliki
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

at pendaftaran.
fasilitas kesehatan harus

tan sesuai dengan undang-undang
nggungjawab melindungi hak dan
erusaha memahami tanggungjawab
peroleh hak dan melaksanakan
melibatkan petugas, fasilitas

enjamin bahwa petugas fasilitas
elayani pasien. Hak pasien tersebut
ndapatkan informasi tentang hak dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

yanan.
proses kajian sampai pemulangan.

amin kesinambungan pelayanan.
ambungan pelayanan. Tahapan
an dan tindak lanjut di rumah jika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kurangi
antara lain: lanjut usia, cacat fisik,
asesmen dan penerimaan asuhan
ilangkan kesulitan atau hambatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

uarga.
ngkap dalam menetapkan alasan

an informasi khusus dan prosedur
dan prosedur harus ditetapkan
an yang harus dilaksanakan oleh

g-undang dan peraturan terkait atau
gunakan mencerminkan kebijakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

wab terhadap pelayanan pasien
si yang ada dalam rekam medis

masi tersebut dapat digunakan pada
g segala sesuatu yang berhubungan
uai kebutuhan serta rencana tindak
asi yang meragunaknOleh karena itu

mentasikan dengan baik. Hasil kajian
n standar dan digunakan oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pengobatan.
Bila telah diidentifikasi sebagai

era mungkin diperiksa dan mendapat
stik sesegera mungkin dan diberikan
n kebutuhan pasien dengan kondisi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

gunakan untuk menyusun keputusan
ntuk menetapkan diagnosis medis
ecara individual atau jika diperlukan

sesuai dengan kebutuhan pasien.
jian dapat didelegasikan kepada

itas kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

juga harus memperhatikan privasi

an kajian, menggunakan peralatan
yang akurat.
nis yang digunakan.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ar profesi disusun dengan tujuan
terpadu jika pasien membutuhkan

rencana layanan perlu dipandu oleh
pkan. Outcome klinis tergantung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kologis, sosial, spiritual dan tata nilai
beri peluang untuk bekerjasama

emperhatikan kebutuhan biologis,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kejelasan tanggung jawab dari
eliputi: tujuan layanan yang akan

unakan, dan kejelasan tanggung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

etujuan tindakan medik.
gan cara memberikan informed

yang berhubungan dengan
nt diperoleh ketika pasien masuk

n jelas oleh fasilitas kesehatan dalam
an dan bagaimana mereka dapat

an cara lain). Pasien dan keluarga
angan telah terlatih untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

hatan yang mampu menyediakan

ngga pasien dijamin memperoleh
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

arga pasien
ncana rujukan harus disampaikan

a pasien/keluarga pasien untuk
silitas kesehatan yang dituju,
na yang dipilih, serta kapan rujukan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

g telah dilakukan oleh fasilitas
sume pasien tersebut diberikan

, prosedur dan pemeriksaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

en.
yang sadar dan dapat berbicara, atau

us tersebut pasien perlu dimonitor,
kan oleh kondisi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an, dan memberikan persetujuan

ormed choice. Pelaksanaan
silitas kesehatan dengan referensi
ptimal. Untuk menjamin
g berlaku, algoritme, contoh:
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an dan prosedur dalam pelayanan
sien yang lain perlu diperhatikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n prosedur yang jelas.
rlu dipandu dengan kebijakan dan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pengukuran dan analisis terhadap

ai upaya untuk meningkatkan mutu
en; sedangkan penilaian secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

aksanaan layanan
an dan hak pasien. Kebutuhan dan

osedur untuk mengidentifikasi
kan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ng tidak perlu
klinis harus menghindari

ehatan, dan dipadukan sebagai hasil
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ubungan dengan penolakan atau
yanan atau pengobatan yang

k ke fasilitas kesehatan yang lebih
n, potensi hasil dari keputusan

ng alternatif pelayanan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sehatan, standar nasional, undang-
anan gigi, dan keluarga berencana

l anestesi dan sedasi tersebut harus
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

s kesehatan, standar nasional,
anan gigi, dan keluarga berencana

harus memenuhi standar dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

eputusan dan pelaksanaan layanan.
yang mudah dipahami
arga. Pasien/keluarga perlu

ena itu penyuluhan dan pendidikan
ku hidup bersih dan sehat (PHBS).
komunikasi interpersonal antara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

linisnya tersedia secara reguler.
ng sesuai dengan umur pasien,

canaan dan seleksi makanan, dan
n tradisi dan praktek lain.
n memesan makanan atau nutrien
dukasi tentang makanan yang
an makanan. Bila mungkin, pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nuhi undang-undang, peraturan yang

gan undang-undang, peraturan dan
busukan. Makanan didistribusikan
s tersedia untuk memenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nsulkan ke nutrisionis untuk kajian

at dalam rekam medis. Dokter,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
erapi gizi.
80% terpenuhi

un pulang dipandu oleh prosedur

an tindak lanjut maupun rujukan
anisme umpan balik ke/dari fasilitas
ijakan dan prosedur untuk
an lingkaran dinamis proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pemulangan atau saat dirujuk ke
g lain diperlukan agar
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

rjalan sesuai dengan kebutuhan dan

dengan konsekuensinya. Untuk itu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, huku
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalaman
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Fasilitas kesehat
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di fasilitas kesehatan
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
difasilitas kesehatan pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada lab
fasilitas kesehatan dengan
rawat inap atau pada
fasilitas kesehatan yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan yang
lain)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporka
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat d
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeri
harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Fasilitas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
kesehatan menetapkan perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
waktu yang diharapkan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
untuk laporan hasil tentang waktu penyampaian
pemeriksaan. laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk meng
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bag
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk memint
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, o
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi d
hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Sua
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan d
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar y
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujuk
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Kepala fasilitas SK rentang nilai yang
kesehatan menetapkan menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan pemeriksaan lab
untuk setiap pemeriksaan
yang dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di fasilitas kes
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan per
yang berlaku
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi

atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di fasilitas
kesehatan, dan fasilitas
kesehatan memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratoriu
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di fasilitas kesehatan
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun p
yang baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di fasilitas laboratorium, dan Panduan
kesehatan Program Keselamatan
Pasien di fasyankes
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di fasilitas
kesehatan sekurang-
kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. K
ini didasarkan pada misi fasilitas kesehatan, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. fasilitas kesehatan mengembangkan sua
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangk
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, k
stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat
yang seharusnya ada di fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24
jam pada fasilitas jam
kesehatan yang
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat fasilitas
kesehatan
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. formularium dan tindak lanjut
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. fasilitas kesehatan bertang
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifik
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, fasilitas kesehatan perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang di
untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, mak
kesehatan perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pen
pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk fasilitas kesehatan rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke fasilitas kesehatan atau ya
diresepkan atau dipesan di fasilitas kesehatan, diketahui dan dicatat dalam status pasien. fasilitas kesehatan harus melaksanakan pengawasa
penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
teratur Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
untuk fasilitas kesehatan
yang menyediakan
pelayanan rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penata
obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari prose
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. fasilitas kesehatan men
kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek sam
mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pen
dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian
yang tidak diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di juga observasi
rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur.

Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu haru
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan peman
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
(KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respon
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang d
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobserv
mendokumentasikan setiap KTD.
v Fasilitas kesehatan mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sin
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. fasilitas kesehatan membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh fasilitas kesehat
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (K
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf te
dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang
berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di fasilitas ke
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap fasilitas kesehatan
merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana
perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bah
diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi fasilitas kesehatan memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan
penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan fasilitas emergensi di unit lanjut
kesehatan setelah kerja
digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-u
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis fasilitas kesehatan d
menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjag
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik P
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencega
untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan fasilitas kesehatan.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesua
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
fasilitas kesehatan, dan
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan mela
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siap
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarka
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar fasilitas kesehatan dilaporkan sesuai dengan kebijakan fasili
kesehatan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Kepala fasilitas SK tentang waktu pelaporan
kesehatan menetapkan hasil pemeriksaan
tentang harapan waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara te
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman b
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegaga
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual

inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan

monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi Dokumen hasil testing,

yang adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbeka
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. E
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkanmedia digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan
perbekalan penting lain hasil pencitraan
dan perbekalan
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua

diberi label secara lengkap perbekalan
dan akurat

Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di fasilitas kesehatan dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdo
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasili
pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis ra
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.

Manajemen informasi rekam medis

Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar fa
kesehatan (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
data. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan st
dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
disusun oleh fasilitas
kesehatan (minimal 10
besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard
nasional atau local.
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupa
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan fas
kesehatan mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab,
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan akses

terhadap informasi medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data
informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cuk
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara huk
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. fasilitas kesehatan Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
mempunyai rekam medis kebijakan dan metoda identifikasi
bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asu
diberikan. Fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Fasilitas kesehatan wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi ya
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Fasilitas kesehatan menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yan
untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

menjaga kerahasiaan rekam medis medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik fasilitas kesehatan, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke fasilitas kesehatan, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemelihar
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. P
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan fasilitas pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik fasyankes,
kesehatan dipantau secara lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
rutin. lingkungan pelaksanaan
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
digunakan dipantau secara sistem lain, bukti
periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak
lanjut
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi
terjadi kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya di
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Fasilitas kesehatan mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya te
meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. fasilitas kesehatan harus menyu
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak
jawab lanjut
bahan berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya. penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan

Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelo
petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. fasilitas kesehatan menyusun
tahunan yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan a
keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. K
adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah b
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: fasilitas kesehatan wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan fasilitas kesehatan.
untuk mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
kesehatan
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puaskesmas
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik fasilitas
pelaksanaan program untuk kesehatan
menjamin lingkungan fisik
yang aman
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan evaluasi dan
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka fasilitas kesehatan perlu menetapkan keten
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai per
fungsi alat.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat-
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, fasilitas kesehatan :
melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala fasilitas kesehatan.Peralatan diperiksa dan diuji
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setia
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di fasilitas kesehatan
2. Ditetapkan SK penanggung jawab

penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka fasilitas kesehatan perlu menetapkan kebijakan dan pro
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upay
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
fasilitas kesehatan dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi
persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuha
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis ya
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.fasilitas kesehatan perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan meny
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewaji
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis

Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk menin
mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, fasilitas kesehatan perlu merencanakan, d
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen fasilitas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
kesehatan bagi tenaga pelatihan pendidikan dan pelatihan
kesehatan untuk
memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewen
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di fasilitas kesehatan.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi p
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejab
berwenang.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
80% terpenuhi

mematuhi standar, hukum dan
kukan dan/atau
n, punya keterampilan dan

atihan dan pengalamannya. Jumlah
arurat. Fasilitas kesehatan perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kebijakan dan prosedur pelayanan

aksanaan pemeriksaan, dan
haya dan beracun (B3)
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ditetapkan
toriumHasil dilaporkan dalam

an klinis. Pemeriksaan pada gawat
eperti dari unit gawat darurat
ar, laporan hasil pemeriksaan juga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ecara signifikan diluar batas nilai

mah sakit untuk mengembangkan
tes diagnostik dan bagaimana staf
praktisi untuk meminta dan

s bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

k memastikan akurasi dan presisi
asi dan ditetapkan. Suatu proses

reagensia di simpan dan
esisi hasil pemeriksaan. Pedoman
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

boratorium
kan normal untuk setiap tes yang

erpisah dengan daftar yang baru
boratorium luar. Rujukan nilai ini
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

torium
ksternal di fasilitas kesehatan.

i dengan peraturan perundangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aya dalam laboratorium. Program

berada di laboratorium. Program
li/diperoleh, maupun peralatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pelayanan kesehatan. Keputusan

n mengembangkan suatu daftar
-undang atau peraturan bisa
yang mempertimbangkan baik
mbatnya pengiriman, kurangnya
ntuk mengingatkan para
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

litas kesehatan bertanggung jawab

dasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
ugas tambahan yang diijinkan
idak kedaluwarsa, maka fasilitas
sanan, pengadaan, pendistribusian,
ilitas kesehatan atau yang

laksanakan pengawasan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ada pasien serta penatalaksanaan
kukan mulai dari proses pengadaan,

asilitas kesehatan menetapkan
aan obat, dan efek samping yang
di kesalahan dalam pengambilan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

bat-obatan tertentu harus
pat obat. Tujuan pemantauan adalah

p Kejadian yang Tidak Diharapkan
uan secara ketat respons pasien

spons terapetik yang diantisipasi
t termasuk mengobservasi dan
ilaporkan, misalnya sindroma
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n oleh fasilitas kesehatan
adian Nyaris Cedera (KNC).

ta mengedukasi staf tentang proses
ut sertakan semua yang terlibat di
an pasien di fasilitas kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ap fasilitas kesehatan
at emergensi bilamana diperlukan,
dur ini memastikan bahwa obat
kesiapan dan keamanan dari tempat
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

mpeten, dan mematuhi persyaratan

nasional, perundang-undangan dan
nis fasilitas kesehatan dapat
g berlaku untuk menjaga
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

anan radiodiagnostik Program
n dan langkah pencegahan bahaya
esehatan.
ng menunjang kesesuaian dengan
nakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

rpretasi hasil, dan melaporkan hasil
iksaan diagnostik, siapa yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

angka waktu didasarkan pada

nan gawat darurat, pemeriksaan
ngukuran mutu. Hasil pemeriksaan

dengan kebijakan fasilitas
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an di kalibrasi secara teratur, dan
at diterima dan aman bagi para
n, masalah dan kegagalan.

idokumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kan secara teratur untuk menjamin
, reagensia dan perbekalan penting
perusahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

an pelatihan yang terdokumentasi,

ggung jawab atas fasilitas dan
kin seorang spesialis radiologi.
akan, mempertahankan kebijakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

i luar organisasi dapat dipenuhi
alam maupun di luar fasilitas

kung pengumpulan dan analisis
ut konsisten dengan standar lokal
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

asien, sehingga merupakan alat

ia selama pelaksanaan asuhan
tersebut.Kebijakan fasilitas
menjamin kerahasiaan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

medis pasien dan data serta

angka waktu yang cukup dan
si yang sah secara hukum, riset dan
.Ketika periode retensi yang
snahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

osedur kajian, masalah, kemajuan
ons pasien terhadap asuhan yang

a data dan informasi yang sensitif.
asi dan kerahasiaan yang dijaga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

atkan diperiksa secara rutin,

secara rutin, pemeliharaan, dan
gas, dan sistem lain. Pemantauan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n limbah berbahaya dilakukan
ahaya dan limbahnya tersebut

kesehatan harus menyusun rencana
e);
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

lingkungan fisik dikelola oleh
s kesehatan menyusunrencana
amanan. Keselamatan adalah suatu

staf dan pengunjung. Keamanan
rwenang
ndalikan dan limbah bahan
n pengoperasian
an fasilitas kesehatan. Ada proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

perlu menetapkan ketentuan dan
at yang tepat sesuai persyaratan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

tan diperiksa dan diuji coba sejak

hasil uji coba dan setiap kali
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ektif
kan kebijakan dan prosedur

inis tersebut, dan upaya untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
naga dengan kebutuhan pasien
ni oleh tenaga klinis yang kompeten

enaga klinis dan menyusun dan
nis mempunyai kewajiban untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

iperlukan untuk meningkatkan
perlu merencanakan, dan memberi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

egal dalam pelaksanaan asuhan
asan tugas dan wewenang untuk

atan yang memenuhi persyaratan
inis tertentu oleh pejabat yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuha
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, mela
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
dan standar data,
pencapaian
data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan
dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes,
fasyankes Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis,klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.

Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu m
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencermin
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
klinis lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mu
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan l
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegi
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan me
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaska
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara
berkesinambungan pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis yang prioritas
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan
klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Standar/prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan
klinis klinis, pemberi SPO tentang
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO
5. Penyusunan Kepala fasyankes, layananpenyusunan
Proses klinis Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan la
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator penguk
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesal
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab menyepakati keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut penunjang diagnosis, penunjang medik, (3) Pedoman
penggunaan obat pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat antibiotika, dan Pengobatan rasional, (5)
antibiotika, dan pengendalian infeksi Pedoman PI/UP
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran
terhadap indikator- penanggung jawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, klinis
dan tindak lanjut
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah dite
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankeslayanan Prosed
Pemberi Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan
fasyankes
Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawa
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan
dan keselamatan uraian tugas berdasarkan
pasien peran dan fungsi masing-
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, masing dalam timtim
SK pembentukan
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim

Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu per
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan
program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningka
layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan mo
dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke
pimpinan fasilitas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
kesehatan
KP)
80% terpenuhi

enaga yang bekerja di pelayanan klinis.
uhan pasien) berperan aktif dalam
ang memberikan asuhan pasien.Tenaga

ncana perbaikan, melaksanakan, dan
kan indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
layanan yang mencerminkan budaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

upaya peningkatan mutu layanan
nis yang memberikan layanan klinis

dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
fasilitas kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

rkepentingan.
layanan klinis dan menjamin
inis perlu diprioritaskan. Oleh karena

perlu disempurnakan. Penetapan
salah, atau didasarkan atas penyakit,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

yanan klinis. Standar dan prosedur
asarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ran keselamatan pasien
sasaran peningkatan layanan

sien. Indikator pengukuran
, tidak terjadinya kesalahan prosedur
ien jatuh.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an target (batasan) yang harus dicapai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ktif
dikator yang telah ditetapkan secara

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

baik.
aik
ang bertanggung jawab dalam upaya
an keselamatan pasien di fasilitas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n hasil evaluasi
efisien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an
naan program peningkatan mutu

n sebagai standar dalam pemberian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ntuk meningkatkan motivasi petugas
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Persyaratan pendirian1.1.
danKegiatan
perijinanPengelolaan
klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam
rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Fasilitas Kesehatan
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil
terhadap pendirian Fasilitas Pendirian analisis terhadap
Pelayanan Kesehatan Primer pendirian fasilitas
yang mempertimbangkan
tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil

Pelayanan Kesehatan Primer dalam pendirian analisis terhadap
mempertimbangkan tata pendirian fasilitas
ruang daera
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil

mempertimbangkan rasio dalam pendirian analisis terhadap
jumlah penduduk dan pendirian fasilitas
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan Perijinan Klinik

yang berlaku

Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Klinik diselenggarakan di Observasi Kondisi bangunan
atas bangunan yang bangunan
permanen.
2. Klinik tidak bergabung Observasi Apakah klinik

dengan tempat tinggal atau bangunan bergabung dengan
unit kerja yang lain. tempat tinggal
atau unit kerja
yang tidak ada
kaitan dengan
klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi persyaratan bangunan bangunan dengan
lingkungan yang sehat. persyaratan
bangunan klinik
dan lingkungan
sehat

Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan,
ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian
juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1.Ketersediaan ruangan Observasi Ketersediaan
memenuhi persyaratan bangunan ruangan minimal
minimal dan kebutuhan seperti pada
pelayanan maksud dan
tujuan
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan akses, dan observasi kesesuaian kenyamanan dan
keamanan, dan kenyamanan dengan keamanan
kebutuhan, dan
memenuhi
persyaratan
keamanan
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
mengakomodasi dan observasi terhadap orang- menunjukkan
kepentingan penyandang orang yang kepedulian pada
cacat, anak-anak, dan orang membutuhkan pasien yang
usia lanjut bantuan khusus memerlukan bantuan
khusus
Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi
dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana klinik Observasi Ketersediaan Hasil analisis
sesuai kebutuhan bangunan prasarana klinik kebutuhan
sebagaiamana
dimaksud dalam
maksud dan
tujuan
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan

yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan
prasarana klinik
3. Dilakukan monitoring Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan dan observasi monitoirng monitoring
prasarana klinik
4. Dilakukan monitoring Kepala Klinik Monitoring

terhadap fungsi prasana dan Petugas pemeliharaan
klinik yang ada pelaksana
pemeliharaan
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap hasil monitoring dan Petugas monitoirng monitoring
pelaksana
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi
dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan v Agar pelayanan diberikan
dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur
yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
dan non medis sesuai jenis peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
pelayanan yang disediakan dan non medis dan non medis non medis
sesuai jenis
pelayanan
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan non pemeliharaan pemeliharaan
medis peralatan medis peralatan medis dan
dan non medis non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan dan Petugas monitoring monitoring
peralatan medis dan non pelaksana terhadap
medis pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis
dan non medis
4. Dilakukan monitoring Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan pemeliharran peralatan medis monitoring
medis dan non medis. dan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik Tindak lanjut

terhadap hasil monitoring dan Petugas hasil monitoring
pemeliharran
6. Dilakukan kalibrasi untuk Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan

perlatan medis dan non pemeliharran kalibrasi peralatan yang perlu
medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi, Rencana
jadual kalibrasi
Bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis dan non Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan

medis yang memerlukan ijin dan Petugas peralatan
memiliki ijin yang berlaku pemeliharran
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Pimpinan Klinik

Kriteria :
1.2.1..Klinik dipimpin oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga medis profesional yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
v Klinik dipimpin oleh seorang dokter atau dokter gigi yang menjadi penanggung jawab klinik dan merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Klinik dipimpin oleh Kepala Klinik Kesesuaian SK Sebagai
dokter atau dokter gigi persyaratan Penanggung
sebagai pimpinan Jawab/Pimpinan
Klinik, Ijazah
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Peraturan Perundangan
penanggung jawab Klinik Pimpinan Klinik tentang Klinik
3. Ada kejelasan uraian Kepala Klinik Pemahaman Uraian Tugas

tugas penanggung jawab terhadap uraian Penanggung
Klinik tugas Jawab/Pimpinan
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan persyaratan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
penanggung jawab sesuai persyaratan penanggung Penanggung
dengan yang ditetapkan. dengan dokumen jawab/kepala Jawab/Kepala
Klinik, Ijazah,
Sertifikat Pelatihan.
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang
dipersyaratkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan
2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

kompetensi untuk tiap-tiap kompetensi untuk kompetensi tenaga
jenis tenaga yang tiap jenis tenaga
dibutuhkan yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga yang dilakukan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas setiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang bekerja
yang bekerja pada Klinik di Klinik
5. Persyaratan perijinan Surat Ijin Tenaga

untuk tenga medis dan Medis dan Tenaga
keperawatan dipenuhi Keperawatan
an (KMFK)
80% terpenuhi
ggung jawab, alur kewenangan dan

tata ruang daerah
tuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
an jumlah penduduk dituangkan dalam

an Kesehatan Primer
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

au unit kerja yang lain. Bangunan harus
an terhadap lingkungan, maka pendirian

tau unit kerja yang lain.
yelenggaraan pelayanan kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ayanan kesehatan, dengan ketersediaan
an oleh Klinik.
oker, ruang administrasi, ruang tindakan,
rian pelayanan untuk memudahkan

at, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
akses, keamanan, kelancaran dalam
asilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi
gelolaan limbah, pencegahan dan

uhan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n baik untuk menunjang akses, keamanan,
asilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi

v Agar pelayanan diberikan
ngan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

uai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
ran perundangan.
esional yang kompeten untuk mengelola
merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan
g dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan

yaratan kompetensi.
petensi dan pendidikan/pelatihan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi

2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,

5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN