Saya, Dokter/Tenaga Kesehatan* menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal dibawah ini secara

benar, jelas dan telah memberikan kesempatan pada Pasien/Keluarga Pasien* untuk bertanya dan
berdiskusi.

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN /

1. DIAGNOSIS

2. DASAR DIAGNOSIS

3. TINDAKAN KEDOKTERAN

4. INDIKASI KEDOKTERAN

5. TATA CARA

6. TUJUAN

7. RISIKO

8. KOMPLIKASI

9. PROGNOSIS

10. ALTERNATIF & RISIKO

Catatan Khusus :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................(L/P)

Tanggal Lahir : ..................................................................................

No. KTP/SIM : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

................................................ Telepon .........................

Hubungan dengan pasien Diri sendiri Suami Istri Anak Orang Tua

Keluarga.........................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
Dokter/Tenaga Kesehatan* sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN* untuk dilakukan ...............................* tersebut
terhadap :

Nama : .............................................................................(L/P)*

No. RM : ..............................................................................

Tanggal Lahir : ..............................................................................

Alamat : .......................................................................................

.................................. Telepon .......................................

Saya memahami perlu dan manfaat rujukan/tindakan* tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang dapat terjadi. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran tersebut bukanlah keniscayaan melainkan tergantung izin Allah
SWT .

Tasikmalaya, ....................................................... Pukul ..........WIB

Dokter/Tenaga Kesehatan* Saksi PKM Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama jelas

*Coret yang tidak perlu