PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien : Suami/Istri/Anak/Abang/Kakak*

Memberikan Persetujuan kepada Tim Dokter Rumah Sakit untuk dilakukan tindakan pembedahan
berupa Isthmulobectomy / total thyroidectomy*

Kepada Pasien Dibawah ini;

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Kami Juga telah mengerti dan memahami semua komplikasi dan resiko yang bisa terjadi terhadap
tindakan operasi yang dilakukan Tim dokter, dan tidak akan menuntut Tim Dokter dan Rumah Sakit
apabila terjadi resiko dan komplikasi tersebut yaitu berupa;

1. Perdarahan
2. Infeksi pasca operasi
3. Cedera Saraf, bisa berupa hilangnya suara yang bersifat sementara dan permanen
4. Kejang post operasi
5. Tracheomalasia ( kelemahan dari jalan nafas ) yang mengharuskan pasien harus di
pasang Ventilator( mesin alat bantu nafas ) di ICU
6. Harus minum obat seumur hidup
7. Kematian

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Medan,............................................................

Dokter yang menerangkan Yang membuat pernyataan

(...................................................) (.................................................)

Saksi- saksi :

1................................(...................................)

2................................(...................................)
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien : Suami/Istri/Anak/Abang/Kakak*

Memberikan Persetujuan kepada Tim Dokter Rumah Sakit untuk dilakukan tindakan pembedahan
berupa Modified Radical Mastectomy

Kepada Pasien Dibawah ini;

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Kami Juga telah mengerti dan memahami semua komplikasi dan resiko yang bisa terjadi terhadap
tindakan operasi yang dilakukan Tim dokter, dan tidak akan menuntut Tim Dokter dan Rumah Sakit
apabila terjadi resiko dan komplikasi tersebut yaitu berupa;

1. Perdarahan
2. Infeksi pasca operasi
3. Cedera Saraf, bisa berupa sulit menggerakan lengan
4. Lympedema (Bengkak pada lengan )
5. Seroma ( penumpukan cairan dibawah bekas operasi ), yang memerlukan tindakan
penyedotan berkala
6. Kematian

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Medan,............................................................

Dokter yang menerangkan Yang membuat pernyataan

(...................................................) (.................................................)

Saksi- saksi :

1................................(...................................)

2................................(...................................)
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien : Suami/Istri/Anak/Abang/Kakak*

Memberikan Persetujuan kepada Tim Dokter Rumah Sakit untuk dilakukan tindakan pembedahan
berupa Parotidectomy

Kepada Pasien Dibawah ini;

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Kami Juga telah mengerti dan memahami semua komplikasi dan resiko yang bisa terjadi terhadap
tindakan operasi yang dilakukan Tim dokter, dan tidak akan menuntut Tim Dokter dan Rumah Sakit
apabila terjadi resiko dan komplikasi tersebut yaitu berupa;

1. Perdarahan
2. Infeksi pasca operasi
3. Cedera Saraf Facialis, dengan gejala berupa mata tidak bisa ditutup, mulut mencong
4. Kematian

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Medan,............................................................

Dokter yang menerangkan Yang membuat pernyataan

(...................................................) (.................................................)

Saksi- saksi :

1................................(...................................)

2................................(...................................)