FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. MA Alamat : Jl. P Kemerdekaan
Tempat / tgl lahir : 05 September 2016 Agama : Islam
Usia : 9 Bulan Suku Bangsa : Banjar
Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan Ibu : SMA
II. KELUHAN UTAMA
Ketika di IGD pasien mengeluh Bab cair 3 x, berampas dan juga muntah 2 x
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami Bab Cair 10 x berampas , muntah 3 x
dan psaien juga mengalami demam 3 hari yang lalu
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Selama kehamilan ibu melakukan, pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi
TT, tidak pernah menderita penyakit seperti asma, panas dll
2. Intranatal
Pasien lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis,
berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
3. Postnatal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI akslusif, mulai
umur 4 bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan
keluarga
V. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil
ibu pasien mengatakan bahwa pasien hanya pernah sakit panas dan bisa sembuh
ketika ibu pasien sering mengompresnya
2. Pernah dirawat di RS
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit
3. Obat obatan yang digunakan
Tidak ada obat obatan yang sering digunakan
4. Tindakan (operasi)
Pasien tidak pernah sakit yang membuat pasien harus di operasi
5. Alergi
Pasien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
6. Kecelakaan
Pasien tidak ada riwayat kecelakaan
7. Imunisasi
Riwayat imunisasi pasien lengkap
VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang Mengasuh
Yang mengasuh pasien yaitu ibu pasien, ibu pasien tidak memakai jasa baby sister
kadang pasien juga di asuh oleh nenek pasien
2. Hub dg anggota keluarga
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lain sangat bagus karena setiap anggota
keluarga dan yang lain bertemu pasien, pasien selalu di gendong
3. Hub dg teman sebaya
Di rumah, pasien sering berteman dengan anak sebayanya ketika dirumah sakit pasien
hanya berdiam dikamar
4. Pembawaan secara umum
Pasien malu dengan orang baru dan tidak berani mendekat
5. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah sangat bersih dan ramai karena berada di asrama tentara, banyak
keluarga yang tinggal di sana
VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT
1. Makanan yang disukai / tidak disukai
Rumah: Pasien suka segala macam makanan apalagi sejenis snack / makanan kecil
pasien makan 3 x sehari dengan nasi dan lauk, pasien juga sering minum minuman
dengan es.
Rumah sakit: pasien tidak mau makan seperti dirumah walaupun di berikan makanan
kesukaannya, pasien makan hanya beberapa suap dan waktu makan tidak menentu
2. Pola tidur
Rumah: Pasien biasanya tidur ditengah dengan orngtuanya, ketika sudah tertidur
pasien di pindah ke tempat tidur pasien sendiri di dekat ranjang orangtuannya, pasien
sering jua tidur siang sekitar jam 01.00 siang dan tidak ada benda atau kebiasaan yang
harus dilakukan sebelum tidur
Rumah sakit: pasien jarang mau tidur karena suara tangisan pasien yang lain dan
pasien juga kadang tertidur pulas ketika pagi hari sekitar jam 08.00 kerana tidak bisa
tidur
 3. Mandi
Rumah: Pasien mandi 3 x sehari, dan dimandikan oleh ibu atau ayah pasien
Rumah sakit: pasein jarang mandi karena pasien menolak untuk mandi
4. Eliminasi
Rumah: pasien BAB 1 x sehari kadang tidak, BAK pasien hanya beberapa kali
seringnya 2 3 x
Rumah sakit: pasien sering BAB Cair dan berampas 3 x, muntah 2 x di igd dan
beberapa kali di ruangan
IX. KEADAAN KESEHATAN S AAT INI
1. Diagnose Medis : GEA, Dehidrasi ringan
2. Tindakan Operasi : Tidak ada tindakan operasi
3. Status Nutrisi : Nasi
4. Status Cairan : infuse KN3B
5. Obat obatan : PCT syrup 60 mg (KP kalau demam), Zinc syr 1 x 20mg,
L bio 2 x 1 sach
6. Aktivitas : pasien kadang berbaring saja dan kadang cuman berjalan
jalan sekitar rumah sakit
7. Tindakan Keperawatan : pemberian infuse dan pemberian terapi obat
8. Hasil Laboraturium :
No Hematologi Hasil
1 Hemoglobin 10,6 gr / dl
2 Jumlah lekosit 6.800 ribu/mm3
3 Jumlah eritrosit 4,47 juta / mm3
4 Jumlah trombosit 304.000 ribu / mm3
5 Hematokrit 32 %
6 Basofil 0%
7 Eosinofil 0%
8 Neutrofil 29 %
9 Limfosit 65 %
10 Monosit 6%
11 MCV 71 fi
12 MCH 24 pg
13 MCHC 34 g/dl
14 RDW CV 16 %
15 Gula Darah Sewaktu 103 mg/dl
9. Hasil Rontgen : tidak ada
10. Data Tambahan : tidak ada
X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : keadaan umum pasien baik dengan anggota tubuh yang lengkap
Tanda Vital : N: 112 x/ menit, P: 40 x/ menit, T: 37,6 C
XI. ANTROPOMETRI
TB/BB lahir : 48 cm / 2600 gram
TB / BB sekarang : 75 cm / 6 kg
PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Sistem Pernafasan
Pasien bernafas dengan baik dengan frekuensi 40 x / m, pasien juga menggunakan
otot bantu nafas.
a. Inspeksi : bentuk dada pasien simetris tidak ada kelainan yang lain
b. Palpasi : bentuk dada pasien simetris, terdapat premitus taktil / getaran
ketika pasien
c. Perkusi : terdengar sonor
d. Auskultasi : tidak terdapat suara seperti wheezing, atau yang lain
2. Sistem kardiovaskuler
Pasien tidak mengalami nyeri di daerah ini, dan frekuensi pasien ,Nadi : 112 x / m.
a. Inspeksi : Tidak ada kelianan pasien seperti nyeri bagian dada, sianosis
atau yang lain
b. Palpasi : Tidak ada kelainan pada pasien , dan juga irama jantung pasien
adalah regular, Nadi : 112 x / m
c. Perkusi : tidak terdengar suara tambahan.
d. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
3. Sistem Persyarafan
Pasien dapat bergerak seperti biasanya, kadang pasien juga merasa lemas, mual
kadang pun muntah
4. Sistem Pencernaan
Pasien mengalami nyeri ulu hati ketika BAB cair, Bab cair dengan frekuensi 3 x,
berlendir dan berampas, muntah 2 x
a. Inspeksi : bentuk abdomen pasien datar
b. Palpasi : pasien kadang kadang merasakan nyeri ketika perutnya di tekan
c. Perkusi : hepar pasien teraba
d. Auskultasi : terdengar suara paristaltik usus pasien
5. Sistem musculoskeletal
Pasien hanya mengalami lemas, pasien masih bisa bergerak seperti orang lain dengan
kekuatan penuh.
6. Sistem Integumen
Warna kulit pasien sawo matang, tidak ada oedeme , sianosis dan yang lain, turgor
kulit 2 detik
 7. Sistem edonkrin
Rambut pasien tidak ada uban dan juga keadaannya terawat dengan baik
8. Sistem genitourinaria
Anus pasien terasa panas ketika Bab.
XII. DATA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Etiologi Diagnosa Keperawatan
1 Ds : ibu pasien mengatakan Kekurangan Defisit volume cairan
bahwa pasien BAB cair di cairan sekunder
rumah 10 x berampas , terhadap diare
muntah 3 x dan di IGD bab
cair 3 x berampas dan
muntah 2 x
Do : Pasien tampak lemah,
turgor kulit menurun,
mukosa bibir kering
N : 112 x/m
R : 40 x/m
T : 37,5C
2 Ds : ibu pasien mengatakan Proses Infeksi Gangguan Pola Eleminasi
bahwa pasien BAB cair di
rumah 10 x berampas ,
muntah 3 x dan di IGD bab
cair 3 x berampas dan
muntah 2 x
Do : Pasien tampak lemah,
turgor kulit menurun,
mukosa bibir kering

3 Ds ibu pasein mengatakan Dehidrasi Hipertermi

bahwa pasien demam 3
hari
T : 37,5 C
 Do : pasien tampak
menangis dan berbaring saja
XIII. PRIORITAS MASALAH
Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Defisit volume cairan b/d Kekurangan cairan sekunder terhadap diare
2. Gangguan pola eleminasi b/d proses infeksi
3. Hipertermi b/d dehidrasi
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Defisit volume Setelah dilakukasn tindakan Pertahankan catatan intake
cairan b/d keperawatan selama 3 hari dan output
Kekurangan diharapkan masalah dapat teratasi Monitor status hidrasi
cairan sekunder Kriteria Hasil : Monitor hasil Laboraturium
terhadap diare Indicator IE ER Monitor vital sign
Tanda tanda 3 5 Monitor masukan makanan
vital dalam batas atau cairan dan hitung
yang diharapkan intake.
Intake dan output 3 4 Dorong keluarga untuk
24 jam seimbang membantu pasien makan.
Tidak ada suara 5 5
nafas tambahan
Berat badan stabil 3 4

Tidak ada asietas 5 5

Tidak ada haus

abnormal 5 5
3 4
Hidrasi kulit
Membrane
3 4
mukosa lembab
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Kaji riwayat diare
eleminasi b/d keperawatan selama 3 hari Indentifikasi factor
proses infeksi diharapkan masalah dapat teratasi (misalnya medikasi,
Kriteria Hasil : bakteri, makanan, cairan)
Indicator IE ER yang menyebabkan diare
memelihara 2 1 Instruksikan kepada pasien
control terhadap / keluarga untuk
pengeluaran feses melaporkan warna, volume,
pengeluaran feses 4 1 frekuensi dan konsistensi
dapat diketahui defekasi
pengeluaran feses Monitor tanda dan gejala
rutin kurang dari 3 1 diare
3 hari Observasi turgor kulit
tidak ada diare 4 1 Instruksikan untuk
konstipasi tidak memberikan makanan
ada 1 1 rendah serat, tinggi kalori
bunyi usus 3 1 dan protein
pencernaan Ukur berat badan pasien
3 1 Konsultasikan dengan
cukup cairan
pencernaan dokter jika tanda dan gejala
3 1 diare berlangsung lama.
cukup serat

Ket :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

Kaji adanya alergi makanan

3 Hipertermi b/d Setelah dilakukan tindakan Monitor suhu sesering
dehidrasi keperawatan selama 3 hari mungkin
diharapkan permasalahan dapat Monitor TTV
teratasi Monitor intake dan output
Kriteria Hasil : Berikan antipiretik
Indicator IE ER Berikan pengobatan untuk
Temperature kulit 3 5 mengatasi demam
sesuai yang Berikan pengobatan untuk
diharapkan mencegah terjadinya
Temperature 3 5 mengigil
tubuh sesuai yang Bedrest
diharapkan
Tidak ada sakit 3 5
kepala
Tidak ada nyeri 3 5

otot
Tidak ada
perubahan warna 3 5

kulit
Tidak ada
gemetar 3 5

Berkerigat saat
3 5
kepanasan
3 5
Mengigil saat
kedinginan
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
Pengkajian hari pertama
No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Defisit volume 09.00 D : ibu pasien mengatakan bahwa pasien
cairan b/d BAB cair di rumah 10 x berampas ,
Kekurangan muntah 3 x dan di IGD bab cair 3 x
cairan sekunder berampas dan muntah 2 x
terhadap diare O : Pasien tampak lemah, turgor kulit
menurun, mukosa bibir kering
N : 112 x/m
R : 40 x/m
T : 37,5C
A : Masalah belum teratasi
Indicator IE ER
Tanda tanda 3 5
vital dalam batas
yang diharapkan
Intake dan output 3 4
24 jam seimbang
Tidak ada suara 5 5
nafas tambahan
Berat badan stabil 3 4

Tidak ada asietas 5 5

Tidak ada haus

abnormal 5 5
3 4
Hidrasi kulit
Membrane
3 4
mukosa lembab
Ket :
1. Keluhan ekstrim
 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : : lanjutkan intervensi
Pertahankan catatan intake dan
output
Monitor status hidrasi
Monitor hasil Laboraturium
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung intake.
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan.
S : ibu pasien mengatakan bahwa pasien
2 Gangguan pola 10.00 BAB cair di rumah 10 x berampas ,
eleminasi b/d muntah 3 x dan di IGD bab cair 3 x
proses infeksi berampas dan muntah 2 x
O: Pasien tampak lemah, turgor kulit
menurun, mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi
Indicator IE ER
memelihara 2 1
control terhadap
pengeluaran feses
pengeluaran feses 1 1
dapat diketahui
pengeluaran feses
rutin kurang dari 3 1
3 hari
 tidak ada diare 4 1
konstipasi tidak 1 1
ada
bunyi usus 3 1

pencernaan
cukup cairan 3 1

pencernaan
cukup serat 3 1

Ket :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

P : Lanjutkan intervensi
pantau tanda dan gejala kekurangan
cairan dan elektrolit
anjurkan keluarga untuk memberi
minum banyak pada klien
kolaborasi dalam pemberian cairan
oral
pantau tanda tanda vital pasien
pantau hidrasi kulit
pantau pengeluaran feses pasien
dalam 3 hari
bunyi usus pasien

S : ibu pasein mengatakan bahwa pasien

3 Hipertermi b/d 11.00 demam 3 hari
dehidrasi T : 37,5 C
O: pasien tampak menangis dan
berbaring saja
A : masalah belum teratasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 hari diharapkan permasalahan
dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Indicator IE ER
Temperature kulit 3 5
sesuai yang
diharapkan
Temperature 3 5
tubuh sesuai yang
diharapkan
Tidak ada sakit 3 5
kepala
Tidak ada nyeri 3 5

otot
Tidak ada
perubahan warna 3 5

kulit
Tidak ada
gemetar 3 5

Berkerigat saat
3 5
kepanasan
3 5
Mengigil saat
kedinginan
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : lanjutkan intervensi
 laporkan adanya nyeri
Luas bagian tubuh yang terpengaruh
Frekunsi nyeri
Panjangnya episode nyeri
Ekspresi wajah nyeri
Perubahan frekuensi tanda tanda
vital
Keringat berlebih
Kehilangan selera makan
Pengkajian hari kedua

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan

Keperawatan
1 Defisit volume 09.00 S: ibu pasien masih mengatakan bahwa
cairan b/d (24 Juli pasien bab cair 3 x berampas dan
Kekurangan 2017) muntah 2 x bahkan lebih
cairan sekunder O : Pasien tampak lemah, turgor kulit
terhadap diare menurun, mukosa bibir kering
N : 100 x/m
R : 35 x/m
T : 37,5C
A : Masalah belum teratasi
Indicator IE ER
Tanda tanda 3 5
vital dalam batas
yang diharapkan
Intake dan output 3 4
24 jam seimbang
Tidak ada suara 5 5
nafas tambahan
Berat badan stabil 3 4
 Tidak ada asietas 5 5
Tidak ada haus
abnormal 5 5
Hidrasi kulit 3 4

Membrane
mukosa lembab 3 4

Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : : lanjutkan intervensi
Pertahankan catatan intake dan
output
Monitor status hidrasi
Monitor hasil Laboraturium
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung intake.
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan.

2 Gangguan pola 10.00

S : ibu pasien mengatakan bahwa
eleminasi b/d
pasien BAB cair 3 x berampas dan
proses infeksi
muntah 2 x bahkan lebih
O: Pasien tampak lemah, turgor kulit
menurun, mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi
Indicator IE ER
 memelihara 2 1
control terhadap
pengeluaran feses
pengeluaran feses 1 1
dapat diketahui
pengeluaran feses
rutin kurang dari 3 1
3 hari
tidak ada diare 4 1

konstipasi tidak 1 1

ada
bunyi usus 3 1

pencernaan
3 1
cukup cairan
pencernaan
3 1
cukup serat
Ket :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

P : Lanjutkan intervensi
pantau tanda dan gejala kekurangan
cairan dan elektrolit
anjurkan keluarga untuk memberi
minum banyak pada klien
kolaborasi dalam pemberian cairan
oral
pantau tanda tanda vital pasien
pantau hidrasi kulit
pantau pengeluaran feses pasien
 dalam 3 hari
bunyi usus pasien

3 Hipertermi b/d 11.00 S : ibu pasein mengatakan bahwa pasien

dehidrasi demam kadang mengigil
T : 37,5 C
O: pasien tampak menangis dan
berbaring saja
A : masalah belum teratasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 hari diharapkan permasalahan
dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Indicator IE ER
Temperature kulit 3 5
sesuai yang
diharapkan
Temperature 3 5
tubuh sesuai yang
diharapkan
Tidak ada sakit 3 5
kepala
Tidak ada nyeri 3 5

otot
Tidak ada
perubahan warna 3 5

kulit
Tidak ada
gemetar 3 5

Berkerigat saat
3 5
 kepanasan 3 5
Mengigil saat
kedinginan
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : lanjutkan intervensi
laporkan adanya nyeri
Luas bagian tubuh yang terpengaruh
Frekunsi nyeri
Panjangnya episode nyeri
Ekspresi wajah nyeri
Perubahan frekuensi tanda tanda
vital
Keringat berlebih
Kehilangan selera makan
Pengkajian hari ketiga

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan

Keperawatan
1 Defisit volume cairan 09.00 D : ibu pasien masih mengatakan
b/d Kekurangan cairan bahwa pasien bab cair 3 x berampas
sekunder terhadap dan muntah 2 x.
diare O : Pasien tampak lemah, turgor
kulit menurun, mukosa bibir kering
N : 120 x/m
R : 35 x/m
T : 37,7C
A : Masalah belum teratasi
Indicator IE ER
Tanda tanda 3 5
vital dalam batas
yang diharapkan
Intake dan output 3 4
24 jam seimbang
Tidak ada suara 5 5
nafas tambahan
Berat badan stabil 3 4

Tidak ada asietas 5 5

Tidak ada haus

abnormal 5 5
3 4
Hidrasi kulit
Membrane
3 4
mukosa lembab
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : : lanjutkan intervensi
Pertahankan catatan intake dan
output
Monitor status hidrasi
Monitor hasil Laboraturium
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung intake.
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan.

2 Gangguan pola 10.00 S : ibu pasien mengatakan bahwa

eleminasi b/d proses pasien BAB cair 3 x berampas dan
infeksi muntah 2 x
O: Pasien tampak lemah, turgor
kulit menurun, mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi
Indicator IE ER
memelihara 2 1
control terhadap
pengeluaran feses
pengeluaran feses 1 1
dapat diketahui
pengeluaran feses
rutin kurang dari 3 1
3 hari
tidak ada diare 4 1

konstipasi tidak 1 1

ada
bunyi usus 3 1

pencernaan
3 1
cukup cairan
pencernaan
3 1
cukup serat
Ket :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
 P : Lanjutkan intervensi
pantau tanda dan gejala
kekurangan cairan dan elektrolit
anjurkan keluarga untuk
memberi minum banyak pada
klien
kolaborasi dalam pemberian
cairan oral
pantau tanda tanda vital pasien
pantau hidrasi kulit
pantau pengeluaran feses pasien
dalam 3 hari
bunyi usus pasien

3 Hipertermi b/d 11.00 S : ibu pasein mengatakan bahwa

dehidrasi pasien demam kadang mengigil
T : 37,7 C
O: pasien tampak menangis dan
berbaring saja
A : masalah belum teratasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 hari
diharapkan permasalahan dapat
teratasi
Kriteria Hasil :
Indicator IE ER
Temperature kulit 3 5
sesuai yang
diharapkan
Temperature 3 5
 tubuh sesuai yang
diharapkan
Tidak ada sakit 3 5
kepala
Tidak ada nyeri 3 5
otot
Tidak ada
perubahan warna 3 5
kulit
Tidak ada
gemetar 3 5

Berkerigat saat
kepanasan 3 5

Mengigil saat 3 5

kedinginan
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : lanjutkan intervensi
laporkan adanya nyeri
Luas bagian tubuh yang
terpengaruh
Frekunsi nyeri
Panjangnya episode nyeri
Ekspresi wajah nyeri
Perubahan frekuensi tanda
tanda vital
Keringat berlebih
 Kehilangan selera makan