LAPORAN PENYULUHAN / KEGIATAN UKM

Tanda Tangan:
Nama Peserta :

Tanda Tangan:
Nama Pendamping :

Nama Wahana :

Tema Penyuluhan :

Tujuan Penyuluhan :

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Jumlah Peserta :
 LAPORAN KEGIATAN UKM

Latar belakang permasalahan atau kasus

Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan pemilihan intervensi

Pelaksanaan (proses intervensi)

Monitoring dan evaluasi, termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

., .......................

Peserta, Pendamping,

(dr. Achmad Jauhar Firdaus) (dr. Siti Lestari Utaminingsih)