Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI TAHAP PERTAMA TAHUN 2017

PUSKESMAS : BOJONG
KABUPATEN : TEGAL
KESIMPULAN
NOMOR PORSI /
NO NAMA CALON HAJI BIN / BINTI TGL LAHIR UMUR ALAMAT DOMISILI TGL PERIKSA HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI
PASPOOR
DIAGNOSA KLINIK ICD X M O P T
1 TOYIB LAMUN 1100347568 1959-05-08 58 DUKUH TENGAH RT.09/02 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
2 SARTI DARNA 1100347571 1964-06-09 53 DUKUH TENGAH RT.09/02 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
3 WAHYUDIN SAKRIB 1100352841 1975-12-04 42 BOJONG RT.04/01 15 Maret 2017 Lansia Sehat Z.00 v
4 SITI AFIFAH RIDWAN BISRI 1100352842 1983-04-11 34 BOJONG RT.04/01 15 Maret 2017 Lansia Sehat Z.00 v
5 LURUH DULOH DJAMARI 1100360270 1950-12-01 67 BOJONG RT.02/03 15 Maret 2017 DM E.10 v
Anemia
6 SUHADI MUKSAN 1100360281 1947-12-31 70 BOJONG RT.02/03 15 Maret 2017 Hipertensi I.10 v
Stroke
Dm E.10 v
7 MUHAMAD JAFAR DAR'AN 1100361553 1969-04-02 48 BOJONG RT. 01/02 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
8 ROIKHATUL JANAH NURSIDIN H. 1100361554 1983-06-11 34 BOJONG RT. 01/02 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
9 ROYANAH SAPII 1100365845 06/09/1950 67 BOJONG RT.06/02 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
10 SITI NURHIDAYAH SAYIDI ILYAS 1100366153 04/07/1974 43 BOJONG RT.03/02 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
11 AHMAD HUSNI PATONI 1100366154 11/01/1972 45 BOJONG RT.03/02 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
12 KARIPAH KAMULI 1100366156 06/06/1947 70 BUNIWAH RT.04/01 BOJONG 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
13 DAIMIN SANURI 1100366157 03/03/1947 70 BUNIWAH RT.04/01 BOJONG 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
14 SOBIRIN KARDJA 1100346080 1943-05-12 74 KARANGMULYA RT. 03/02 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54
15 TAHRODI YANI AHMAD ILYAS. H 1100350051 1962-12-10 55 KARANGMULYA RT.01/02 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
16 SARUROH NURSIDIN. H 1100350053 1966-05-03 51 KARANGMULYA RT.01/02 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
17 SIH PUJIARTI TORIYANTO. H 1100339286 1972-04-24 45 REMBUL RT.04/02 BOJONG 15 Maret 2017 Ischemic Luas I.21 v
18 MAPRONY, HS SYAMSUDIN. H 1100339294 1971-10-16 46 REMBUL RT.04/02 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
19 SAMSURI SURYAD 1100357307 1950-12-31 67 REMBUL RT.04/01 BOJONG 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
20 ALFIYAH BADRUN. H 1100366155 31/12/1965 52 REMBUL RT.05/01 BOJONG 15 Maret 2017 Hipertensi I.10 v
21 WATIR KAMID 1100368426 27/12/1952 65 REMBUL RT. 06/01 BOJONG 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
22 SALIMAH SANUD 1100368427 31/12/1965 52 REMBUL RT. 06/01 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
23 RIHANAH MANSUR. H 1100343937 1952-03-03 65 SUNIARSIH RT.02/01 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
24 MIFRUKHI LAMUN 1100357425 1971-04-07 46 TUWEL RT.05/05 BOJONG 15 Maret 2017 DM E.10 v
25 MUKHLISOH KHAERONI. H 1100357431 1972-06-22 45 TUWEL RT.05/05 BOJONG 15 Maret 2017 DM E.10 v
26 RATNA AYU MEMET SLAMET 1100358129 1980-04-14 37 TUWEL RT.05/05 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
27 SULASTRI SUROMIHARDJO 1100358130 1950-12-02 67 TUWEL RT.05/05 BOJONG 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
28 AKHMAD IKHSAN MUHTAFIN 1100359581 1981-08-29 36 TUWEL RT. 05/05 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
29 NUR HAMAH NURHOLIS 1100359582 1989-10-18 28 TUWEL RT. 05/05 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
30 SAMAUN RODOMENGGOLO 1100360585 1947-08-02 70 TUWEL RT.01/01 BOJONG 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
31 SITI RAHAYU SLAMET 1100360586 1954-05-02 63 TUWEL RT.01/01 BOJONG 15 Maret 2017 Lansia Sehat R.54 v
32 MUFLIKHIN WASRO 1100365055 14/07/1967 50 TUWEL RT.04/05 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v
33 ENDANG SUMARSIH R. HARTONO YUWONO 1100365056 23/09/1967 50 TUWEL RT.04/05 BOJONG 15 Maret 2017 Dewasa Sehat Z.00 v

Bojong, 3 April 2017


KEPALA PUSKESMAS BOJON

Dr.Abdul Hofur,M.Kes.
NIP.19801207 200903 1 00
AN CALON JAMAAH HAJI TAHAP PERTAMA TAHUN 2017

KET

Rujuk

Rujuk

Rujuk
Bojong, 3 April 2017
KEPALA PUSKESMAS BOJONG

Dr.Abdul Hofur,M.Kes.
NIP.19801207 200903 1 002
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI TAHUN 1438 H / 2017 M
PUSKESMAS : BOJONG
KABUPATEN : TEGAL
Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Tingkat Resiko Kesehatan Penetapan Istithoah Kesehatan Vaksinasi
NOMOR PORSI / Memenuhi
NO NAMA CALON HAJI UMUR ALAMAT DOMISILI Syarat
PASPOOR Code DIAGNOSIS Tidak Resti
Tidak
Resti
Dirujuk Memenuh
Dengan Tidak Tidak Meningitis Influenza
Pendampinga Memenuhi memenuhi
ICD-X Resti Dirujuk Ke RSUD i Syarat n Syarat Smtr Syarat
1 TOYIB 1100347568 58 DUKUH TENGAH RT.09/02 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
2 SARTI 1100347571 53 DUKUH TENGAH RT.09/02 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
3 WAHYUDIN 1100352841 42 BOJONG RT.04/01 Z.00 Lansia Sehat v v v
4 SITI AFIFAH 1100352842 34 BOJONG RT.04/01 Z.00 Lansia Sehat v v v
5 LURUH 1100360270 67 BOJONG RT.02/03 E.10 DM v v v
Anemia
6 SUHADI 1100360281 70 BOJONG RT.02/03 I.10 Hipertensi v v v
Stroke
E.10 Dm v v v
7 MUHAMAD JAFAR 1100361553 48 BOJONG RT. 01/02 Z.00 Dewasa Sehat v v v
8 ROIKHATUL JANAH 1100361554 34 BOJONG RT. 01/02 Z.00 Dewasa Sehat v v v
9 ROYANAH 1100365845 67 BOJONG RT.06/02 R.54 Lansia Sehat v v v
10 SITI NURHIDAYAH 1100366153 43 BOJONG RT.03/02 Z.00 Dewasa Sehat v v v
11 AHMAD HUSNI 1100366154 45 BOJONG RT.03/02 Z.00 Dewasa Sehat v v v
12 KARIPAH 1100366156 70 BUNIWAH RT.04/01 BOJONG R.54 Lansia Sehat v v v
13 DAIMIN 1100366157 70 BUNIWAH RT.04/01 BOJONG R.54 Lansia Sehat v v v
14 TAHRODI YANI 1100350051 55 KARANGMULYA RT.01/02 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
15 SARUROH 1100350053 51 KARANGMULYA RT.01/02 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
16 SIH PUJIARTI 1100339286 45 REMBUL RT.04/02 BOJONG I.21 Ischemic Luas v v v
17 MAPRONY, HS 1100339294 46 REMBUL RT.04/02 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
18 SAMSURI 1100357307 67 REMBUL RT.04/01 BOJONG R.54 Lansia Sehat v v v
19 ALFIYAH 1100366155 52 REMBUL RT.05/01 BOJONG I.10 Hipertensi v v v
20 WATIR 1100368426 65 REMBUL RT. 06/01 BOJONG R.54 Lansia Sehat v v v
21 SALIMAH 1100368427 52 REMBUL RT. 06/01 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
22 RIHANAH 1100343937 65 SUNIARSIH RT.02/01 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
23 MIFRUKHI 1100357425 46 TUWEL RT.05/05 BOJONG E.10 DM v v v
24 MUKHLISOH 1100357431 45 TUWEL RT.05/05 BOJONG E.10 DM v v v
25 RATNA AYU 1100358129 37 TUWEL RT.05/05 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
26 SULASTRI 1100358130 67 TUWEL RT.05/05 BOJONG R.54 Lansia Sehat v v v
27 AKHMAD IKHSAN 1100359581 36 TUWEL RT. 05/05 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
28 NUR HAMAH 1100359582 28 TUWEL RT. 05/05 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
29 SAMAUN 1100360585 70 TUWEL RT.01/01 BOJONG R.54 Lansia Sehat v v v
30 SITI RAHAYU 1100360586 63 TUWEL RT.01/01 BOJONG R.54 Lansia Sehat v v v
31 MUFLIKHIN 1100365055 50 TUWEL RT.04/05 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
32 ENDANG SUMARSIH 1100365056 50 TUWEL RT.04/05 BOJONG Z.00 Dewasa Sehat v v v
33 MASTUROWATI 1100370460 60 TUWEL RT 05 / 03 BOJONG E.10 DM v v v
34 CHAMID 1100370463 67 TUWEL RT 05 / 03 BOJONG E.10 DM v v v

KEPALA PUSKESMAS BOJONG

Dr.Abdul Hofur,M.Kes.
NIP.19801207 200903 1 002