DAFTAR CEKLIST KEBERSIHAN DAN PEMELIHARAAN

UPT PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

RUANGAN:
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NO JENIS SARANA
B T K B T K B T K B T K B T K B T K B T K B T K B T K B T K B T K B T K B T

1 Pintu
2 Lantai
3 Plafon
4 Kaca
5 WC
6 Tempat tidur
7 Kursi
8 Dispenser
9 AC
10 Jam
11 Meja
12 Komputer
13 Printer
14 TV

PARAF PETUGAS

Keterangan
B = Baik, Berfungsi, Bersih
T = Tidak Ada,Tidak Baik. Tidak Berfungsi, Kotor
K = Kurang Baik Tetapi Berfungsi