LEMBAR PERMOHONAN PENELITI

Kepada :

Yth. Responden

Di RB. Mattiro Baji Kabupaten Gowa

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penelitian dengan judul

Manajemen Asuhan Kebidanan Antenatal Dengan Gizi Kurang di RB. Mattiro

Baji Tahun 2012

Dengan kerendahan hati saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi

responden dalam penelitian ini dengan menjadi klien semata-mata demi

kepentingan penelitian.

Atas bantuan serta kesediannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Bersedia dan tidak keberatan menjadi responden dalam penelitian

yang dilakukan oleh mahasiswa Akademi Kebidanan Muhammadiyah atas :

Nama : Sri Wahyuni Mansyur

Nim : 09. 189

Judul : Manajemen Asuhan Kebidanan Antenatal dengan Gizi Kurang

di RB. Mattiro Baji Kabupaten Gowa Tahun 2012.

Saya berharap dalam penelitian tidak mempunyai dampak negatif

serta merugikan bagi saya dan keluarga saya, sehingga pertanyaan yang

akan saya jawab benar-benar akan dirahasiakan.

Pemberian pertanyaan saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari

manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, April 2012

Responden
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL DENGAN GIZI KURANG
DI RB. MATTIRO BAJI KABUPATEN GOWA
TAHUN 2012

No. Reg :
Tgl. Kunjungan :
Tgl. Pengkajian :
Pengkaji :

A. Identitas Isteri / Suami

Nama :
Umur :
Nikah / Lamanya :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Data Biologis

1. Keluhan :
2. Riwayat :
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu dan Sekarang :
4. Riwayat Reproduksi :
- Menarche :
- Siklus Haid :
- Durasi :
- Dismenorhoe :
 Riwayat Obstetri

- HPHT :

- Kehamilan ke :

- Riwayat Abortus :

- Riwayat Ginekologi :
- Riwayat KB :

5. Riwayat Kebutuhan Sehari Hari

a. Nutrisi :

b. Istirahat :

c. Personal hygiene :

d. Eliminasi :

BAB :

BAK :

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

7. Riwayat Psikologi :

8. Pemeriksaan Fisik :

1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran :

3. Tanda tanda Vital :

4. BB Sebelum hamil : BB Sekarang :

5. TB :

6. LILA :
 7. Kepala :

8. Wajah :

9. Mata :

10. Hidung :

11. Mulut dan Gigi :

12. Telinga :

13. Leher :

14. Payudara :

15. Abdomen :

a. Leopold I :

b. Leopold II :

c. Leopold III :

d. Leopold IV :

e. DJJ :

16. Genetalia :

17. Ekstremitas :

9. Pemeriksaan Penunjang :

1. Plano test :

2. Ultrasonografi (USG) :

3. Haemoglobin (Hb) :