FORMAT DATA KESEHATAN IBU HAMIL

no.KK :
NIK :
nama bumil :
no.HP/WA :
TTL/Umur :
alamat :
no.KIS :
status Kesejahteraan :
CTPS/Jamban/Air bersih :
pendidikan :
agama :
pekerjaan :
NIK suami :
nama suami :
No.HP :
HPHT :
Golda/Rhesus :
disabilitas :
riw.Komp kehamilan :
Riw. Penyakit :
Riw.Penyakit Keluarga :
Riw. Penyakit Menular :
Perilaku Beresiko :
Riw. KB :
BB/TB/LILA :
GPA :
Anak hidup :
Lahir mati/Prematur :
Tgl Persalinan Lalu :
penolong Persalinan :
cara persalinan :
TT/Status TT :
Rencana Persalinan :
Pendamping Persalinan :
Transportasi :
Jenis Kendaraan :
Pengemudi :
No.HP :
Pendonor :
Golda/Rhesus :
No.HP :
Ada Buku/Tidak :
senam/Tidak :
Kelas Bumil :
Faktor resiko :

Riw.Komp.Kehamilan : Distosia PPP Dll

HDK Infeksi

Riw.Penyakit Keluarga : HT Jiwa TB sesak

Jantung DM Kelainan Darah Alergi

Riw. Penyakit Menular : TB IMS Hepatitis B

Riw. Perilaku Beresiko : Merokok Alkohol Pola makan Obat-Obatan

Aktifitas fisik Kurang Kosmetik Berbahaya