0

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H
Umur : 15 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Serang
Tanggal datang : 10 Juli 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Keluar cairan dari telinga kiri yang dirasakan sejak 1minggu
sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien perempuan datang ke poliklinik THT Rumah Sakit DR. Drajat
Prawiranegara Serang, dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri yang dirasakan sejak
1minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan cairan yang keluar berwarna putih
kekuningan dan berbau. Pasien juga mengeluhkan bagian dalam dan terdapat penurunan
fungsi pendengaran pada telinga kiri. Keluhan seperti telinga kiri berdenging juga dikeluhkan
oleh pasien. Keluhan seperti nyeri telinga, telinga berdenging, mual, muntah, rasa pusing
berputar, pemakaian obat obatan, alergi, bersin- bersin disangkal oleh pasien.
Riwayat batuk pilek disertai demam dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien sebelumnya sudah ke klinik dan diberikan obat, namun menurut pasien keluhan
pada telinga dirasakan tidak berkurang. Riwayat trauma, serta terpapar bising yang terus
menerus disangkal oleh pasien. Tidak ada keluhan pada telinga kanan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

1
 Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini.
Riwayat alergi pada keluarga juga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36.5 C
Nafas : 24 x/ menit
Nadi : 90 x/ menit

Status Lokalis THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Liang dan Dinding Cukup Lapang Cukup lapang Cukup lapang
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Telinga
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret Bau Tidak ada Ada
Warna Tidak ada kekuningan
Jumlah Tidak ada sedikit
Jenis Tidak ada Basah
serumen Ada ada
Membran Timpani
Refleks Cahaya Positif Tidak ada
Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Perforasi Jumlah Perforasi Tidak ada Ada
Jenis Sentral
Mastoid Tanda Radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Tes Garpu Tala Rinne Positif Negatif
Schwabach Sama dengan Memanjang
pemeriksa
Weber Lateralisasi kearah

2
 yang sakit
Kesimpulan Tuli konduktif
telinga kiri

Hidung
Pemeriksaan Kelainan
Hidung Luar Deformitas Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada
Trauma Tidak ada
Radang Tidak ada
Massa Tidak ada

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Cavum nasi Cukup lapang Cukup lapang Cukup lapang
Sempit
Lapang
Secret Ada Ada
Konka inferior Ukuran Eutrofi eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada ada
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Septum deviasi tidak tidak
Massa Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah Digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh Tidak ada Tidak ada
Vasokonstriktor

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Trismus Tidak ada Tidak ada
Uvula deviasi Tidak Tidak
Palatum mole Simetri/tidak Simetris Simetris
Warna Merah muda Merah muda

3
+Arkus Faring Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tumor Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

IV. DIAGNOSA KERJA

Otitis media akut stadium perforasi auricula sinistra + tuli konduktif telinga kiri

V. DIAGNOSA BANDING
Otitis media supurative kronik auricula sinistra

V. PENATALAKSANAAN
H202 3 % 2 x 5 tetes
Tarivid tetes telinga 2 x 5 tetes
Amoxicillin 3 x 500 mg
Ambroxol 3 x 1 tab
Rhinos SR2 x 1

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

Audiometri

VII. EDUKASI
Obat digunakan secara teratur sesuai dengan perintah dokter
Jaga higiene telinga
Dijaga agar telinga tidak masuk air
Jika batuk dan pilek segera berobat

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam

4
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam