INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL SKP

PMKP 3.1 EP 1 LIBRARY PMKP 3.3

PMKP 3.1 EP 2SKP

1. Asesmen Pasien 1. Acute Myocardial 1. Ketetapan identifikasi

2. Pelayanan Lab
3. Pelayanan Radiologi
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan antibiotika
6. Kesalahan medikasi & KNC
7. Penggunaan anestesi & sedasi
9. Penggunaan darah & produk
darah
10. PPI, surveilance, lap
11. Riset klinis
Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF)
3. Stroke (STK)
4. Childrens Asthma Care
(CAC)
5. Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service
(HBIPS)
6. Nursing-Sensitive Care
(NSC)
7. Perinatal Care (PC)
8. Pneumonia (PN)
9. Surgical Care Improve
ment Project (SCIP)
10. Venous Thromboem
bolism (VTE)
pasien
2. Peningkatan komu nikasi
yang efektif
3. Peningkatan Ke aman Obat
yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prose dur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, risk manajemen

Susun panduan PMKP
Susun kebijakan prosedur perencanaan, pelaksanaan, monev,
pelaporan PMKP
Panduan pencatatan & pelaporan IKP
Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan
tindak lanjut untuk indikator mutu
Susun 5 clinical pathway
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan memasukkan dan
mencetak hasil pemeriksaan laboratorium.
Dimensi Mutu Ketelitian dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan penulisan
hasil.
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil (meliputi):.
Frekuensi pengumpulan data Setiap 1 bulan
Periode analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
dikurangi yang mengalami kesalahan dalam
memasukkan dan mencetak hasil
pemeriksaan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Sumber data Catatan kesalahan di laboratorium
Standar 100 %
PJ Pengumpul data / PIC Kepala ruang laboratorium
 1. asesmen pasien;

Pengkajian Awal Pasien Baru dalam 24 jam

Pre visit anestesi
Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehab medis

2. pelayanan laboratorium

Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan

Angka kerusakan sampel darah
Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
Angka kesalahan pengambilan sampel
Angka kesalahan pasien
Pelaporan nilai kritis laboratorium

UNIT KERJA : Unit Laboratorium

RUANG LINGKUP : Mutu Pelayanan Laboratorium dan Efisiensi Pemakaian
Bahan Pembantu di Laboratorium

NAMA INDIKATOR : Ketidakpuasan pelanggan

DASAR PEMIKIRAN : Pengambilan darah merupakan tindakan invasif yang

mengakibatkan pasien aerasa sakit. Apabila dilakukan
pengulangan pengambilan akibatnya :
1. Pasien tidak nyaman.
2. Pemborosan

DEFINISI INDIKATOR : Pengulangan pengambilan sample darah apabila pada tusukan

pertama, petugas tidak berhasil memperoleh darah dan harus
diulang kembali dengan mengganti peralatan yang dipakai
sebelumnya.

KRITERIA :
Inklusi : - Petugas terampil
- Bahan pembantu kualitas baik
Eksklusi : Pasien : - Tidak kooperatif ( mis takut, bergerak)
- Terlalu gemuk sehingga vena/arteri tidak teraba
- Kondisi vena halus dan rapuh
- Posisi vena sulit (pasien diinfus)
- Vena keras dan mobile (pada orang tua)

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah angka pengulangan pengambilan sample darah dalam
kurun waktu 1 bulan.

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun waktu 1
bulan.

STANDARD : 2%

KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik

RUANG LINGKUP : Semua pasien yang datang ke laboratorium dan berasal dari
poliklinik/UGD/datang sendiri ke laboratorium untuk
pemeriksaan Hematologi rutin.

NAMA INDIKATOR : Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

(TAT) untuk pemeriksaan Hematologi rutin.

DASAR PEMIKIRAN : Menunggu hasil pemeriksaan yang diperlukan oleh klinisi /

pasien yang lama akan mengakibatkan ketidaknyamanan
pasien.

DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud dengan ketepatan waktu pemberian hasil

pemeriksaan (turn around time) dalam waktu yang diperlukan
mulai dari pengambilan sample samapi ahsil selesai dicetak,
dan sampai ke yanagn klinisi. Dalam hal ini berlaku untuk
pemeriksaan Hematologi rutin.

KRITERIA :
Inklusi : - Petugas terampil mengoperasikan alat
- Alat berfungsi baik
Eksklusi : Bila alat tidak berfungsi dengan betul dan teknisi lambat
datang

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien yang mendapat hasil melewati waktu TAT
yang telah ditetapkan.

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang periksa Hematologi rutin

STANDARD : 5%

KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik

RUANG LINGKUP : Kepercayaan pasien dan dokter mendapat hasil yang tepat

NAMA INDIKATOR :.

DASAR PEMIKIRAN : Hasil pemeriksaan yang salah dapat mengakibatkan pasien

mendapatkan penanganan / terapi yang salah dari dokter,
sampai berakibat fatal.

DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud kesalahan memasukkan dan mencetak hasil

pemeriksaan laboratorium, termasuk :
1. Kesalahan transfer pemeriksaan/nilai rujukan/satuan test
2. Kesalahan transfer hasil antara pasien satu dan lainnya.

KRITERIA :
Inklusi : - Petugas kompeten
- Sistem informasi berfungsi dengan baik
Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah kesalahan yang terjadi

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien laboratorium dalam periode yang sama

STANDARD : 0%
KETERANGAN :

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

Angka pemeriksaan ulang

Angka penolakan expertise
Angka keterlambatan penyerahan hasil
Angka kesalahan posisi pemeriksaan
Angka reaksi obat kontras
Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim
Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi cito
respon time pem cito dari IGD
respon time USG cito dari IGD non obsgyn
respon time thorax konvensional

UNIT KERJA : Instalasi Radiologi

RUANG LINGKUP : Efektifitas Pelayanan Radiologi

NAMA INDIKATOR : Angka pengulangan pemeriksaan

DASAR PEMIKIRAN : Pengulangan pemeriksaan menyebabkan pemaparan radiasi

yang dalam jumlah banyak kepada pasien

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian dilakukannya pemeriksaan radiologi dengan

berbagai alasan

KRITERIA :

Inklusi : Semua pemeriksaan radiologi yang harus diulang karena hasil

yang tidak memenuhi syarat dan tidak layak untuk dibaca,
baik karena faktor teknis ataupun kondisi film

Eksklusi :-

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pemeriksaan yang harus diulang dalam periode waktu
tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pemeriksaan yang dilaksanakan dalam periode
waktu yang sama

STANDARD : Kurang dari 5 %

KETERANGAN :

4. prosedur bedah;

Angka penundaan operasi

Angka keterlambatan dimulainya operasi
Angka infeksi luka operasi
Angka ketidak lengkapan informed concent
Angka ketidak lengkapan laporan operasi
Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi
Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
Marking

UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka Infeksi Luka Operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard tidak

menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien pasca operasi
bersih

KRITERIA :

Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam periode waktu
yang sama dengan lama perawatan post operatif sama dengan
atau lebih dari lima hari

STANDARD :2%

KETERANGAN :

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng hasil resistensi test

Operasi Bersih tanpa Penggunaan Antibiotik Profilaksis

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

Ketepatan waktu pemberian antibiotika

Ketetapkan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap.
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse
Drug Event
Respon time permintaan darah cito < 1 jam

7. penggunaan anestesi dan sedasi;

Kelengkapan asesmen pre anestesia

Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat
inap sesuai dengan Aldrette Score
efek samping anestesi pada pasien SC
efek samping sedasi pada pasien endoscopy

Aldrette Score

Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi terutama yang

menggunakan general anestesi, maka kita perlu melakukan penilaian terlebih dahulu untuk
menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke ruangan atau masih perlu di observasi
di ruang Recovery room (RR) atau High Care Unit (HCU). berikut saya tuliskan beberapa
skor yang biasa digunakan untuk menilai kondisi pasien pasca anestesi, semoga berguna.

A. Aldrete Score (dewasa)

Penilaian :

Nilai Warna

Merah muda, 2
 Pucat, 1
Sianosis, 0

Pernapasan

Dapat bernapas dalam dan batuk, 2

Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1
Apnoea atau obstruksi, 0

Sirkulasi

Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2

Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1
Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0

Kesadaran

Sadar, siaga dan orientasi, 2

Bangun namun cepat kembali tertidur, 1
Tidak berespons, 0

Aktivitas

Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2

Dua ekstremitas dapat digerakkan,1
Tidak bergerak, 0

Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

B. Steward Score (anak-anak)

Pergerakan

Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1
Tidak bergerak 0

Pernafasan

Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0

Kesadaran

Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

C. Bromage Score (spinal anestesi)

Kriteria Nilai

Gerakan penuh dari tungkai, 0

Tak mampu ekstensi tungkai, 1
Tak mampu fleksi lutut, 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki, 3

Jika Bromage Score 2 dapat pindah ke ruangan.

8. penggunaan darah dan produk darah;

Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif

Angka kesalahan golongan darah
Angka kesalahan jenis darah
Angka reaksi transfusi darah
Angka perbedaan hasil skrining
efektifitas penggunaan darah cros macth dan yang dipakai.

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

Kelengkapan catatan laporan operasi

Tingkat kelengkapan RM pilih 1 form yang dilakukan evaluasi.

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Infeksi Luka Operasi (ILO)
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Angka Phlebitis
HAP/ Hospital Acquired Pneumonia
IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih
JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISA

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA
(inklusi &
eksklusi)
STANDAR

PJ PENGUMPUL
DATA/PIC
International Library of Measures-
Measure Sets

1) Acute Myocardial Infarction (AMI)

2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10) Venous Thromboembolism (VTE)

ILM 1 : ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) atau ARB (Angiotensin

Receptor Blocker) untuk pasian AMI dengan LVSD (Left Venticular Systolic Deficit)
ILM 2 : ACEI atau ARB pada pasien payah jantung dengan gangguan sistolik ventrikel
kiri
ILM 3 : Asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke
ILM 4 ; Pemberian ASI eksklusif
ILM 5 : Pasien jatuh dengan cedera

The Joint Commission International Library of Measures is as follows:

Measure
Measure Description
Code

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having
I-AMI-1
an acute myocardial infarction (AMI).

Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial

I-AMI-2
infarction.

ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor

I-AMI-3 blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction)
after having an acute myocardial infarction.

Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who had an acute

I-AMI-4
myocardial infarction.

Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial

I-AMI-5
infarction.
Heart Failure (HF)

Heart failure patients with documentation in the hospital record that left
I-HF-2 ventricular systolic (LVS) function was evaluated before arrival, during
hospitalization, or is planned for after discharge

ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor

I-HF-3 blocker) for heart failure patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic
Dysfunction)

I-HF-4 Adult smoking cessation advice/counseling given to heart failure patients

Stroke (STK)

I-STK-2 Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge

I-STK-3 Patients with atrial fibrillation/flutter receiving anticoagulation therapy

I-STK-8 Stroke patients who were given stroke education during their hospital stay

Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation

I-STK-10
services

Childrens Asthma Care (CAC)

I-CAC-1 Pediatric asthma patients who received relievers during this hospitalization

Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during

I-CAC-2
hospitalization

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)

Psychiatric patients who were placed in physical restraints during their

I-HBIPS- inpatient hospitalization. This measure will determine the total number of
2 hours that patients were maintained in physical restraints for those admitted to
a hospital-based inpatient psychiatric setting

Psychiatric patients who were placed in seclusion during their inpatient

I-HBIPS- hospitalization. This measure will determine the total number of hours that all
3 patients were maintained in seclusion for those admitted to a hospital-based
inpatient psychiatric setting.

Nursing-Sensitive Care (NSC)

I-NSC-2 Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)

 (category/stage II) on the day of the prevalence study.
Note: Please see Appendix E for details on how to collect this measure.

All documented falls with or without injury, experienced by patients in a

I-NSC-4
calendar month.

I-NSC-5 All documented falls by a patient with an injury level of minor (2) or greater.

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien; (IAM 1)

Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

Ketersediaan obat di RS
Ketersediaan obat kemoterapi di RS

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; (IAM 2)

Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS)

Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
Ketepatan waktu laporan RS (RL)
Kelengkapan laporan HIV

c. manajemen risiko; (IAM 3)

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius

Kejadian tertusuk jarum suntik
Kejadian pasien pulang APS
Dilakukan FMEA setahun sekali
Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material
Safety Data Sheet)

d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)

Utilisasi MRI
Utilisasi spine endoskopi
Utilitasi ruang VVIP
Utilisasi peralatan kedokteran canggih
Pilih alat yang bermasalah : over atau
under utilisasi. Formula: angka penggunaan
sebenarnya/ angka penggunaan seharusnya.

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)

Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI
Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM)
 Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien
Survei kepuasan pasien satu bulan sekali

f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)

Tingkat kepuasan karyawan
Tingkat kepuasan dokter
Tingkat kepuasan perawat

g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)

Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)
Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

h. manajemen keuangan; (IAM 8)

Cost recovery rate
Current Ratio
Return of Invesment (ROI)

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. (IAM 9)
Edukasi hand hygiene
Ketaatan cuci tangan pengunjung
Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri

JUDUL Tidak adanya kesalahan

pemberian obat
DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan
dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat
meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis
obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREK. PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan

dr.luwi - PMKP 1
 NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di survei
dikurangi jumlah pasien yg mengalami
kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien IFRS yg di survey
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Famasi
DATA/PIC

dr.luwi - PMKP 23

UNIT KERJA : Keuangan

RUANG LINGKUP : Pengelolaan keuangan mencakup
Perencanaan Pengendalian yang dibagi
dalam 2 fungsi yaitu Keuangan dan
Akuntansi

NAMA INDIKATOR : Ketepatan waktu penyampaian laporan

keuangan

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan waktu penyampaian laporan

keuangan akan mempengaruhi
tepatnya pengambilan keputusan oleh pi-
hak manajemen

DEFINISI INDIKATOR : Ketepatan waktu penyampaian laporan

Keuangan adalah suatu keadaan dimana
Laporan keuangan dilaporkan sesuai waktu
yang telah ditetapkan
KRITERIA :

- Inklusi :Laporankeuangan akurat,tepat waktu,clean

opini

- Eksklusi :Keterlambatan penyampaian lembar

tagihan oleh Supplier atau konfirmasi
transaksi bank oleh pihak bank

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah hari keterlambatan penyampaian

Laporan keuangan

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah hari penyelesaian laporan

keuangan

STANDARD : 2 % (percentace)
14 hari

1. KETERANGAN : Pelaporan Laporan Keuangan

SELESAI NILAI
Selesai 2 minggu = 5
Selesai 3 minggu = 4
Selesai 4 minggu = 3
Selesai 5 minggu = 2
Selesai 6 minggu = 1