LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 26 TAHUN DENGAN

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Dokter Internsip

oleh
dr. Syarifa Tris Hidayanti

Pembimbing:
dr. Sri Wahyuli

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. R. SOETRASNO
KABUPATEN REMBANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
SEORANG PEREMPUAN 26 TAHUN DENGAN
F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Rembang, Juli 2017

Mengetahui :

Pembimbing Internsip

dr. Sri Wahyuli

 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :N
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Status perkawinan :
Tanggal Pemeriksaan :

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit diperoleh pada tanggal 24 Januari 2017 jam 11.00 di Poli Jiwa
RSUD DR. R. Soetrasno dari autoanamnesa dan alloanamnesa dengan kakak pasien.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien : tidak ada keluhan
Keluarga : marah-marah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 tahun yang lalu pasien bekerja sebagai penjual pulsa dan suatu hari
pasien kehilangan uang hasil kerjanya yang selama ini pasien kumpulkan. Sejak
saat itu pasien mulai sering mengurung diri dikamar dan marah-marah sendiri
setiap harinya. Akhirnya pasien dibawa oleh keluarganya ke poli RSUD Soetrasno
Rembang dan dirawat jalan.
4 bulan yang lalu, pasien sudah tidak mau lagi minum obat dan kontrol ke
poli RSUD Soetrasno Rembang. Pasien merasa dirinya sehat dan tidak sakit.
Pasien sehari-hari bekerja berjualan pulsa dengan diantar jemput oleh ayahnya.
Pasien adalah orang yang pendiam, tidak pernah keluar rumah selain untuk
bekerja, susah bergaul dengan orang lain dan tidak memiliki banyak teman.
Waktu luang pasien sering pasien gunakan untuk mengurung diri di kamar,
 sesekali keluar kamar untuk mencuci baju dan piring kotor. Aktivitas sehari-hari
pasien seperti makan dan mandi dilakukan pasien dengan inisiatif sendiri.
1 bulan sebelum pasien dibawa ke poli RSUD Soetrasno Rembang,
menurut kakak pasien, dirumah pasien sering marah-marah. Hal ini terjadi karena
ayah pasien yang setiap hari rutin mengantarkan pasien berjualan pulsa
mengalami kecelakaan dan patah tulang sehingga tidak dapat lagi mengantar
jemput pasien bekerja. Sejak saat itu pasien tidak lagi berjualan pulsa karena
pasien juga tidak berani naik kendaraan sendiri ataupun kendaraan umum. Sejak
itu pasien jadi bertingkah laku aneh, suka marah-marah, membanting pintu kamar,
berbicara kasar, bicara sendiri dan ngelantur, serta susah tidur pada malam hari.
Pasien juga mendengar suara bisikan jin yang menyuruh dirinya untuk berbicara
jelek. Pasien merasa jin tersebut masuk kedalam dirinya dan mengendalikan
pikirannya. Waktu luang pasien gunakan untuk mengurung diri di kamar dan
melamun. Makan dan mandi pasien harus disuruh.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : disangkal
2. Riwayat gangguan Medis
- Riwayat cedera kepala : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat sakit gula : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat alkohol :disangkal
- Riwayat konsumsi zat psikoaktif : disangkal
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Saat hamil ibu pasien tidak
mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir
normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup.
2. Masa anak awal (0-3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai anak-anak seusianya. Pasien diasuh
oleh ayah dan ibu kandung pasien.
3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai anak-anak seusianya. Pasien seorang
yang pendiam sehingga sulit bersosialisasi dengan teman sebayanya.
4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak memiliki banyak teman.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual pulsa.
b. Riwayat pekawinan
Pasien belum pernah menikah.
c. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.
d. Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan menjalankan solat 5 waktu.
e. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
f. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal di rumah dengan ayah ibunya.
g. Riwayat psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
h. Riwayat hukum dan kemiliteran
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.
 E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

`
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (24 Januari 2017)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Kebersihan dan kerapian kurang
2. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan kadang tidak teratur dan jelas.
3. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif, tidak ada gerakan berulang pada tangan maupun
kaki.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap tidak koperatif.
B. KESADARAN
1. Sensorium : compos mentis
2. Psikiatri : jernih
C. ALAM PERASAN
1. Mood : disforik
2. Afek : serasi
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : halusinasi auditorik (+)
2. Ilusi : tidak ada
3. Derealisasi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Bentuk : non realistik
2. Isi : delusion of control (+)
3. Arus : inkoheren (+)

F. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi
o Orang : baik
o Tempat : baik
o Waktu : baik
o Situasi : baik
2. Daya Ingat
o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan kembali pulpen-spidol-
taplak setelah pemeriksa sebutkan kepada pasien
o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan lauk yang pasien
makan pada saat sarapan
o Jangka panjang : baik, pasien mampu mengingat nama sekolahnya ketika
dulu
3. Daya Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi : kurang
Perhatian : kurang

4. Kemampuan Abstrak
cukup
5. Kemampuan menolong diri
Di rumah pasien harus disuruh untuk kegiatan sehari-hari seperti mandi
 6. Tilikan
Penilaian realita : kurang
Tilikan : derajat 1 (pasien menyangkal ataupun sama sekali
tidak merasa sakit)

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
1. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup
2. TANDA VITAL : TD 130/80 mmHg, HR: 84 kali/menit, RR: 16
: kali/menit, T: 36,5
3. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS dalam batas
normal (dbn)
B. Status Neurologis
1. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6
2. FUNGSI LUHUR : baik
3. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal
4. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal
5. FUNGSI MOTORIS : dalam batas normal

IV. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis seorang pasien wanita usia 23 tahun didapatkan
mulai mengalami perubahan sejak 1 tahun yang lalu dan memuncak 1 minggu
terakhir. Pasien jadi bertingkah laku aneh, suka marah-marah, membanting pintu
kamar berbicara sendiri dan kasar, serta ngelantur. Pasien juga mendengar suara
bisikan jin yang menyuruhnya untuk berbicara jelek. Pasien merasa jin tersebut
masuk kedalam dirinya dan mengendalikan pikirannya. Hal tersebut terjadi sejak
pasien tidak dapat bekerja lagi. Waktu luang pasien gunakan untuk mengurung
diri dikamar dan melamun. Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami
seperti ini. Masa kecil dan remaja tidak ada masalah. Tidak pernah menggunakan
zat-zat terlarang dan tidak merokok. Aktifitas sehari hari harus disuruh. Dibawa
 oleh keluarga ke Poli Jiwa RSUD DR. R. Soetrasno Rembang untuk mendapatkan
pengobatan.
Dari status mental didapatkan psikomotor yang normoaktif, dengan
pembicaraan yang tidak jelas dan kacau, sikap kepada pemeriksa non kooperatif,
mood pasien disforik dengan afek serasi. Ditemukan gangguan persepsi dan
gangguan proses pikir. Bentuk pikir pasien non realistik dengan arus pikir yang
inkoheren. Penilaian realita pasien dengan tilikan derajat 1. Untuk status interna
dan neurologis tidak didapatkan kelainan.

V. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas
sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada anamnesis didapatkan keluhan pasien suka marah-marah. Perawatan diri
seperti mandi dan makan harus disuruh. Pada gangguan persepsi didapatkan
halusinasi auditorik, pada gangguan isi pikir didapatkan delusion of control, pada
gangguan arus pikir inkoheren. Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak
ditemukan kelainan. Tidak kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis
gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19)
dapat disingkirkan. Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan pasien menderita
gejala psikotik sesuai kriteria PPDGJ III dengan kriteria diagnosis F20.0 Skizofrenia
Paranoid.

Diagnosis Axis II
Untuk saat ini jika dilihat dari riwayat pramorbid pasien sampai dewasa, dapat
disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak memenuhi
kriteria atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman diagnostik menurut
PPDGJ III.
 Diagnosis Axis III
Berdasarkan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak didapatkan
kelainan.
Diagnosis Axis IV
Berdasarkan autanamnesis dan alloanamnesis pasien mempunyai masalah
ekonomi yaitu pasien tidak lagi bekerja.
Diagnosis Axis V
Skala GAF saat ini : 40 (beberapa disabilitas dalam berhubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 40 (beberapa disabilitas dalam berhubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. NONFARMOKOLOGIS
- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan,
pentingnya control dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien
serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien.
- Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi dan
kepatuhan terapi (minum obat) serta kembali ke fungsi peran di masyarakat.

B. FARMAKOLOGIS
- CPZ 2 x 100 mg
- Haloperidol 2 x 5 mg
- THP 2 x 5 mg
VIII. PROGNOSIS

Good prognosis
No. Keterangan Check List
1 Onset akut tidak
2 Usia 15-25 tahun ya
3 Tidak ada riwayat gangguan mental di keluarga ya
4 Premorbid yang baik ya
5 Menikah tidak
6 Tidak ada kekambuhan tidak
7 Factor pencetus jelas ya
8 Status ekonomi baik tidak

Poor prognosis

No. Keterangan Check List

1 Onset kronik ya
2 Usia <15/>25 tahun tidak
3 Ada riwayat gangguan mental di keluarga tidak
4 Premorbid yang buruk tidak
5 Belum menikah ya
6 Ada kekambuhan ya
7 Factor pencetus tak jelas tidak
8 Status ekonomi buruk ya

Kesimpulan Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam