PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
NOMOR : RSUDL. 800/ /2017

1. Dasar : a. Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata, Nomor :

756/443/P2P/IV/2017, tanggal 28 April 2017, perihal :
Undangan Workshop Tatalaksana Malaria bagi
Dokter, Bidan dan Perawat Puskesmas dan Rumah
Sakit
b. Disposisi Plh.Direktur RSUD Lewoleba tanggal 28
April 2017
2. Pemberi Tugas : Direktur RSUD Lewoleba
3. Pelaksana Tugas
a. Nama : 1. Servina Ina Tupen
2. Elisabeth Maria Jaya, A.Md.Kep
b. NIP
: 1. 19720704 200212 2 004
c. Jabatan
2. 19771105 200604 2 009
: 1. Bidan Pelaksana Lanjutan
2. Perawat Pelaksana Lanjutan
4. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 02 Mei sampai 04 Mei 2017
Perjalanan Dinas
5. Tempat Tujuan : Hotel Palm Indah Lewoleba
Perjalanan Dinas
6. Maksud Pelaksanaan : Mengikuti Kegiatan Workshop Tatalaksana Malaria
Perjalanan Dinas Tingkat Kabupaten Lembata
7. Pembebanan Anggaran : APBN DIPA SATKER 05 Dinas Kesehatah Propinsi Nusa
Tenggara Timur Tahun 2017

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : Mei 2017

Direktur,

dr.Goerillya Agustinus Huar Noning

Pembina, IV/a
NIP. 19741114 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telpon / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : RSUD.090/ /2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat/Pemberi Tugas Plh.Direktur RSUD Lewoleba

Elisabeth Maria Jaya, A.Md.Kep /
2. Nama Pelaksana Perjalanan Dinas/NIP
19771105 200604 2 009
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I, III/b
b. Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Perjalanan Dinas Tingkat C
Mengikuti Kegiatan Workshop Tatalaksana
4. Maksud Perjalanan Dinas
Malaria Tingkat Kabupaten Lembata
5. a.Tempat Kedudukan Lewoleba
b.Tempat Tujuan Lewoleba
6. a. Tanggal Berangkat 02 Mei 2017
b. Tanggal Kembali 04 Mei 2017
c. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
1) Dibebankan pada kegiatan Pendidikan dan
pelatihan formal/teknis;
2) Kode Rek.: 1.02..02.05.01;5.2.2.15.01
7. Pembebanan Anggaran Kegiatan 3) Masih tersedia anggaran pada kegiatan
berkenan

8. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : April 2017

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos. M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Lewoleba
Pada Tanggal : 02 Mei 2017
Ke : Lewoleba

II Tiba di : Lewoleba Berangkat dari : Lewoleba

Pada tanggal : 02 Mei 2017 Ke : Lewoleba
Kepala Pada tanggal : 04 Mei 2017
Kepala

III Tiba di :- Berangkat dari :-

Pada tanggal :- Ke :-
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di : Lewoleba

Pada tanggal : 04 Mei 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos. M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Penerbit SPD, Pelaksana SPD, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, PPK, PPTK
dan Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan peraturan Keuangan Daerah apabila Daerah menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya.

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NO7/PM.K.05/2008 TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NO. 45/PMK.055/2007 TENTANG DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.
 Berangkat dari : Lewoleba
Ke : Kupang
Pada tanggal : 30 April 2017

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos. M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala, Kepala,

(.) (.)
NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos.M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002

CATATAN : Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas. Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mengalami kerugian akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan angka 8
tanggal 10 April 1974 Nomor : 8.296/MK/I/4/1974