FORM WAWANCARA COMMUNITY ASSESSMENT

DESA SUWARU, KECAMATAN PAGELARAN

Nama : Jenis Kelamin :

Usia : Alamat :

1. Apa jenjang pendidikan terakhir yang telah Bapak/Ibu tempuh?

A. SD C. SMA
B. SMP D. Sarjana/Diploma
2. Apakah pekerjaan Bapak/Ibu sehari-hari?
A. PNS / BUMN E. Petani
B. Pegawai Swasta F. Tidak Bekerja
C. Wiraswasta G. Lain-lain, sebutkan......
D. Buruh
3. Berapa pendapatan Bapak/Ibu setiap bulannya? A. < 1.500.000 B. > 1.500.000
4. Apakah Bapak/Ibu pernah mengetahui tentang penyakit diare sebelumnya? Ya / Tidak
5. Apakah saudara/anak/orang tua dari Bapak/Ibu pernah menderita diare sebelumnya? Ya /
Tidak
6. Menurut Bapak/Ibu, apakah penyakit diare menular? Ya / Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu mengetahui dampak buruk diare? Ya / Tidak
8. Apakah bapak/ibu pernah mengkonsumsi obat saat diare? Ya / Tidak
9. Apakah sumber air yang digunakan di kediaman Bapak/Ibu bersih? Ya / Tidak
10. Apakah air minum yang dikonsumsi di kediaman Bapak/Ibu dimasak/diproses sebelumnya?
Ya / Tidak
11. Apakah di tempat tinggal Bapak/Ibu tersedia MCK? Ya / Tidak
12. Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum makan? Ya / Tidak
13. Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar? Ya / Tidak
14. Apakah pembuangan sampah di kediaman Bapak/Ibu dikelola dengan baik? Ya / Tidak
15. Apakah Bapak/Ibu pernah menghadiri penyuluhan tentang diare sebelumnya? Ya / Tidak
16.