LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
dr. Tribowo T Ginting, SpKJ

Disusun Oleh :
Tiara Ayu Pratiwi 1620221229

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN
JAKARTA
2017
 LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. FD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 36 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Status Perkawinan: Belum Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 3 Juli 2017 pukul 12.00
WIB bertempat di Poliklinik Kejiwaan RSUP Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan cemas yang terus menerus dan datang
untuk kontrol ulang karena obat habis.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Kejiwaan RSUP Persahabatan pada
tanggal 3 Juli 2017 pukul 12.00 WIB. Pasien datang seorang diri untuk
kontrol ulang karena obat habis.
Pasien awalnya merupakan pasien yang dikonsultasikan dari
poliklinik penyakit dalam. Pasien merupakan pasien lama, yang sekarang
datang untuk kontrol karena obat habis. Pasien mengaku kecemasan
awalnya dicetuskan pasca operasi usus buntu dan pasca endoskopi.
Pasien merasa bahwa pada waktu pasien operasi, pasien tidak dibius total
karena pasien merasa sakit dan menjadikan trauma yang menyebabakan
pasien cemas. Selain itu pasien juga merasa cemas karena pasien merasa
penyakitnya tidak sembuh-sembuh.
Pasien mengaku cemas terus-menerus, adanya rasa takut, rasa yang
berdebar-debar (hiperaktivitas), rasa khawatir akan penyakitnya yang
tidak sembuh-sembuh, keringat dingin, pasien merasakan sulit tidur dan
merasakan tegang pada otot leher belakang (ketegangan motorik)
Awalnya pasien berobat untuk mengobati keluhannya pada rumah
sakit di daerah duren sawit tapi karena pasien merasa obat yang tidak
cocok sehingga pasien berobat kembali ke Rumah Sakit Persahabatan.
Setelah berobat, pasien mengaku keluhan tersebut berkurang dan pasien
dapat menjalani aktivitas seperti normal. Namun, ketika obat tersebut
habis, keluhan kecemasan tersebut kembali dirasakan oleh pasien.
Pasien saat diberikan pertanyaan 100 dikurangi 7 pasien menjawab
dengan benar, hal ini menunjukkan bahwa fungsi kognitif pasien tidak
terganggu dan tidak mengalami gangguan konsentrasi serta perhatian.
Saat ditanya presiden Amerika sekarang, pasien dapat menjawab
dengan benar, hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak memgalami
gangguan mental.
Saat pasien ditanya ke RS naik apa, pasien menjawab jalan kaki,
artinya ingatan jangka pendek pasien masih baik. Kemudian saat ditanya
mengenai jenjang pendidikan pasien, pasien mengaku bahwa pasien
sekolah dari SD, SMP, SMA, hal ini menunjukkan bahwa ingatan jangka
panjang pasien baik. Menunjukkan tidak ada gangguan memori.
Saat pasien diberi pertanyaan mengenai sedang berada dimana
pasien dapat menjawab dengan benar bahwa saat ini pasien berada
didokter untuk berobat, kemudian pada saat ditanya waktu berobat pasien
dapat menjawab dengan benar bahwa pada siang hari, hal ini
menandakan bahwa pasien tidak mengalami gangguan orientasi tempat,
waktu, dan orang.
Pasien sebelumnya pernah bekerja sebagai loper koran dan mandor
dan pendidikan pasien adalah SMA. Pasien mempunyai banyak teman
dan mampu bersosialisasi dengan orang baik dilingkuan pekerjaan,
keluarga, dan dirumah. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak
mengalami gangguan perilaku dan retradasi mental.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obat lain
selain obat yang diberikan dokter.
 Saat diperintahkan untuk mengulang 3 benda yang disebutkan dokter
yaitu kursi, meja, kertas, pasien dapat mengulang dengan baik, hal ini
menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien baik.
Ketika ditanya apa 3 keinginan pasien, pasien menjawab ingin
sembuh dan saat ditanya 2 keinginan lagi pasien ingin bekerja dan ingin
membahagiakan orang tua. Hal ini menunjukkan bahwa pasien memiliki
ambisi didalam hidupnya.
Kemudian pasien ditanya sebuah kasus, kalau ada anak ingin
menyebrang apa yang dilakukan. Pasien menjawab kalau keadaan sakit
pada lambungnya tidak dibantu, tetapi kalau baik-baik saja tidak sakit ya
dibantu untuk menyebrang, hal ini menunjukkan uji daya nilai pasien
baik.
Saat ditanya mengenai arti pribahasa besar pasak dari pada tiang
pasien tidak bisa menjawab, lalu dokter memberikan pribahasa lainnya
air susu dibalas dengan air tuba pasien dapat menjawabnya dengan
benar, hal ini menunjukkan uji daya abstraksi pasien baik.
Ketika ditanya apakah pasien pernah mendengar bisikan atau suara
yang hanya terdengar olehnya, pasien menjawab kadang tapi ini tidak
bisa dibilang halusinasi karena tidak kuat. Kemudian pada saat ditanya
apakah ada keyakinan tentang orang-orang disekitar pasien yang berniat
untuk mencelakai pasien, pasien ada karena pasien merasa cemas
mengapa penyakitnya tidak sembuh. Hal ini juga tidak bisa dianggap
waham karena ini lebih karena pasien terlalu cemas.
Dan saat ditanya apakah pasien dalam kondisi sakit atau tidak,
pasien menjawab hnya merasa cemas saja. Hal ini menunjukkan bahwa
tilikan pasien baik.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien setelah melalukan
endoskopi dan pasca operasi usus buntu yang dilakukan oleh dokter
spesialis penyakit dalam sehingga pasien merasa trauma setelah
endoskopi dan merasa cemas terus menerus setelahnya. Kemudian dari
pertanyaan- pertanyaan yang telah ditanyakan bahwa pasien tidak ada
ganggan mental organic yang menunjukkan bahwa fungsi kognitif,
 gangguan konsentrasi dan perhatian, daya ingat segera, mental, pikiran
abstrak serta daya tilikan baik. Tapi ditemukan kecemasan karena
terdapat cemas yang terus menerus, berdebar-debar dan kaku otot pada
bagian belakang kepala.
Pasien tinggal bersama ibunya dan ibunya pun dengan keadaan yang
sama yaitu cemas, cemas ibunya dikarenakan sumainya yang sering
memukul. Jadi Tn. FA kecemasaanya bukan karena genetik. Ayahnya
sudah meninggal. Memiliki kakak dan adik. Perekonomian sehari-
harinya dibantu oleh kakak dan adiknya. Dan sudah memiliki rumah
yang tetap untuk tempat tinggal. Biaya berobat menggunakan BPJS
mandiri. Lahir dengan normal

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Memiliki rasa cemas yaitu waktu masih kecil karena trauma melihat
ibunya sering dipukuli bapaknya.
2. Riwayat gangguan medis
Pernah sakit jantung waktu kecil, kista ginjal, hernia nucleus pulposus,
dyspepsia
3. Riwayat penggunaan zat psikotropika atau alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat psikotropika

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal
Baik dilahirkan normal
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia, sesuai dengan anak lainnya,
punya banyak teman, dan dapat bergaul. Wakti kecil pasien sering melihat
ayahnya yang sering memukuli ibunya.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terkahir pasien adalah SMA.
 4. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja. Pasien pernah bekerja sebagai loper koran
dan mandor.
5. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah hingga sekarang.
6. Riwayat agama
Pasien beragama Kristen
7. Aktivitas sosial
Pasien dapat beraktivitas normal dan berinteraksi sosial dengan keluarga
dan lingkungan sekitarnya.

e. Riwayat Keluarga
Terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan sama, yaitu ibunya memili
gangguan cemas yang diakibatkan suaminya yang suka marah-marah dan
suka memukul. Ibunya berobat di rumah sakit Duren Sawit.

f. Situasi Sosial Sekarang

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 36 tahun. Pasien tidak bekerja. Untuk
kebutuhan sehari-hari berasal dari penghasilan kakaknya dan adiknya, pasien
merasa cukup dengan kebutuhan ekonomi keluarganya. Saat ini pasien
tinggal dengan ibunya. Bapak pasien sudah meninggal sejak lama. Pasien
mengaku tidak terdapat konflik di keluarganya saat ini tapi dahulu pernah.
Pasien belum menikah. Akses berobat pasien saat datang menggunakan BPJS
mandiri.

g. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya

Keinginan pasien saat ini adalah:
Ingin sembuh dari penyakitnya
Ingin membahagiakan orang tua
Ingin bekerja
III. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 36 tahun datang ke Poliklinik Kejiwaan RSUP
Persahabatan dating dengan seorang diri dengan berpenampilan sesuai
usia, terlihat cemas
Keadaan umum: compos mentis.
Kontak psikis: kontak psikis baik, komunikasi baik dan kooperatif.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cara berpakaian: baik dan sesuai dengan usia.
Cara berjalan: baik, dapat berjalan mandiri.
Aktivitas psikomotor: dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan
kooperatif, bersikap sedikit cemas, kontak mata baik dan tidak ada
gerakan-gerakan involunter.
3. Pembicaraan
Kuantitas: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan serta
mengungkapkan isi pikiran dan perasaan pasien kepada dokter.
Kualitas: baik, berbicara spontan, artikulasi jelas, volume cukup,
dan isi pembicaraan dapat dipahami.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan tenang.

b. Keadaan Afektif
1. Mood : cemas.
2. Afek : luas.
3. Keserasian afek : serasi.
4. Empati : pemeriksa dapat merasakan perasaan yang
dirasakan pasien.

c. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pengetahuan dan kecerdasan
pasien adalah baik.
2. Daya konsentrasi
Pasien dapat mengikuti proses tanya jawab dari awal hingga selesai
dan menjawab pertanyaan matematika sederhana sehingga daya
konsentrasi pasien adalah baik
3. Orientasi
Waktu: baik, pasien dapat mengetahui waktu saat dilakukan
konsultasi yaitu siang hari.
Tempat: baik, pasien dapat mengetahui tempat saat dilakukan
konsultasi, yaitu di Poliklinik Kejiwaan RSUP Persahabatan,
Orang: baik, pasien dapat mengetahui sedang berbicara dengan
dokter
Situasi: baik, pasien dapat mengetahui bahwa ia sedang
berkonsultasi dengan dokter.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat jenjang pendidikan saat SD
hingga SMA.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat ia datang dengan berjalan kaki.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 3 benda yang sebelumnya disebutkan
oleh dokter.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengetahui makna peribahasa Air susu dibalas dengan
air tuba.
6. Bakat kreatif
Pasien mengaku saat ini senang mendengarkan menyanyi.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, jika diberikan kasus ada anak kecil ingin nyebrang pasien
membantu untuk menyebrangi.
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatory : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : baik
b. Kontinuitas : baik
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan pikiran
1. Delusion of control : tidak ada
2. Delusion of reference : tidak ada
3. Delusion of grandiosity : tidak ada
4. Delusion of persecution : tidakada
5. Thought of broadcasting : tidak ada
f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak cemas saat sesi tanya jawab dan tidak ada gerakan-
gerakan involunter.
g. Daya Nilai
1. Norma sosial
Baik, pasien dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
2. Uji daya nilai
Baik, saat pasien diberikan pertanyaan Apa yang akan dilakukan
jika melihat seseorang kesulitan untuk menyebrang?, ia
menjawab akan membantu orang tersebut untuk menyebrang.
 3. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan menilai realita.
h. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari dirinya sakit sehingga pasien datang untuk konrol
berobat.
i. Tilikan
Tilikan derajat 6 yaitu menyadari penyakit yang ia derita dan ingin
mengikuti anjuran yang diberikan dokter agar keluhan yang dirasakannya
tidak kambuh kembali.
j. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban yang
diberikan oleh pasien dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien
dari awal sesi tanya jawab hingga akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan umum: baik, compos mentis
Tanda vital: TD: 140/110 mmHg Nadi: 88 kali/menit
System kardiovaskular: kesan tidak ada kelainan
System dermatovenereologi: kesan tidak ada kelainan
System musculoskeletal: kesan tidak ada kelainan
System urogenital: kesan tidak ada kelainan
Gangguan khusus: tidak ada
b. Status Neurologis
Saraf cranial: kesan tidak ada kelainan
Saraf motorik: kesan tidak ada kelainan
Sensibilitas: kesan tidak ada kelainan
Saraf vegetatif: kesan tidak ada kelainan
Fungsi luhur: kesan tidak ada kelainan
Gangguan khusus: kesan tidak ada kelainan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Pasien datang untuk kontol berobat dengan keluhan kecemasan dan
khwatir yang dirasakan terus menerus.
2. Kecemasan yang didisertai berderbar-debar, keringat dingin, adanya
keteganggan pada otot pada bagian belakang kepala, khawatir, tidak
tenang, hingga kesulitan untuk tidur.
3. Pasien mengaku kecemasan disebabkan akibat pasien mengalami
trauma akibat saat operasi usus buntu, dan ditambah dengan
melakukan endoskopi, pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan dari
psikiater dari rumah sakit lain yang menyebabkan pasien merasa
seluruh tubuhnya terasa sakit.
4. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi
kognitif, dan orientasi.
5. Pasien memiliki memori jangka panjang, pendek, dan segera pasien
yang baik.
6. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun zat psikotropika.
7. Pasien pernah mendengar bisikan yang tidak jelas sumbernya, namun
hal ini tidak diyakini penuh
8. Pasien memiliki mood cemas, afek luas, dan terdapat keserasian afek.
9. Pasien tidak memiliki gangguan tumbuh kembang dan menempuh
pendidikan hingga SMA sehingga tidak terdapat kondisi retradasi
mental
10. Pasien memiliki riwayat penyakit pencernaan berupa dyspepsia,
apendisitis dan batu empedu.
11. Pasien tidak bermasalah dalam bersosialisasi. Pasien dapat
menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar.
12. Saat ini pasien tinggal bersama ibunya. Pasien memiliki kakak dan
adik. Ayah pasien sudah meninggal sejak lama. Kesan ekonomi
cukup. Pasien belum menikah dan saat ini tidak bekerja
13. Pada pasien mengalami gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas sedang dalam sosial dan pekerjaan
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala yang menimbulkan penderitaan bagi pasien
sehingga terganggunya fungsi, oleh karena itu disimpulkan pasien
mengalami gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi
otak. Hal ini dapat dilihat dari tingkat kesadaran, daya ingat
atau daya konsentrasi, orientasi yang masih baik, sehingga
bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
Dari anamnesis pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol. Maka dari itu dapat disimpulkan bahwa pasien ini
bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat
Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam
menilai realita tidak ada waham ataupun halusinasi. Maka
dapat disimpulkan pasien ini tidak menderita gangguan
psikotik (F.2)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi atau
sedih, kehilangan minat, tidak berenergi, memiliki ide-ide
untuk bunuh diri, maka pasien ini bukan penderita gangguan
depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan elevasi efek atau
euphoria, aktivitas mental dan psikomotorik yang berlebihan,
maka pasien ini bukan penderita gangguan manic. Karena pada
pasien tidak terdapat gangguan manic dan depresif, maka
pasien ini bukan penderita gangguan mood (F.3)
Pada pasien ini terdapat keluhan cemas yang terus menerus
disertai berdebar-debar, keringat dingin, leher terasa tegang,
khawatir, takut, dan tidak bisa tidur, sehingga pasien menderita
gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan
terkait stress (F.40). Rasa cemas yang pasien derita karena
 pasien pernah mengalami trauma saat operasi dan pengobatan
dan juga setelah dilakukan endoskopi, maka pasien termasuk
golongan gangguan anxietas dan lainnya (F41). Terdapat
kecemasan, ketegangan motorik dan hiperaktivitas maka
pasien termasuk golongan penderita gangguan cemas
menyeluruh (F41.1)

b. Diagnosis Aksis II
Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan
baik. Pasien dapat beradaptasi dengan lingkunganya secara
fleksibel dan mudah untuk bergaul, banyak teman, sehingga
pasien tidak memiliki gangguan kepribadian. Pasien dapat
menyelesaikan pendidikan hingga SMA serta memiliki fungsi
kognitif yang baik, sehingga pasien tidak memiliki gangguan
retardasi mental. Pasien tidak terdapat gangguan kepribadian dan
retradasi mental, maka Axis II adalah tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Riwayat kista ginjal, hernia nukleus pulposus, dan dispepsia

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien tinggal bersama ibu dan kakaknya. Pasien belum menikah
dan bekerja, sehingga untuk kebutuhan sehari-hari
dicukupi/dibiayai oleh kakak dan adiknya. Kesan ekonomi dinilai
cukup, dengan jaminan kesehatan menggunakan BPJS mandiri.
Pasien rutin kontrol ke dokter serta rutin meminum obat yang
diberikan dokter, sehingga diagnosis aksis IV pasien ini adalah
adanya kondisi pasien yang belum menikah dan tidak bekerja.

e. Diagnosis Aksis V
Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah, dll. Maka pada axis V didapatkan GAF
scale 80-71.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : gangguan cemas menyeluruh.
Aksis II : tidak ada diagnosis.
Aksis III : riwayat kista ginjal, hernia nukleus pulposus, dan
dispepsia
Aksis IV : belum menikah dan belum bekerja
Aksis V : GAF scale 80-71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : kesulitan tidur, memiliki riwayat kista ginjal,
hernia nukleus pulposus, dispepsia
Psikologi : cemas terus-menerus
Sosioekonomi : pasien tidak bekerja.
Keluarga : pasien belum menikah.

XI. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik:
Pasien menyadari dirinya sakit.
Pasien mau meminum obat dan rutin kontrol.
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh.
Prognosis ke arah buruk:
Pasien masih merasakan kecemasan jika tidak mengkonsumsi
obat.
Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien:
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.

XII. TERAPI
Psikofarmaka:
Alprazolam 3 x 0,5 mg p.o
klobazam 1 x 10 mg p.o
Psikoterapi:
Mengendalikan kecemasan dengan cara relaksasi.
Mengedukasi pasien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan
dan memperbanyak ibadah.
Mencari hal-hal yang menyenangkan dan meminta bantuan
saat kambu.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2014
2. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.
Jakarta. 2013
3. Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta.
2014