BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Anamnesa
2.1.1 IdentitasPasien
No. rekamMedis : 14.20.29
Nama : Ny. D
Umur : 53 tahun
Alamat : krajan, Banyuwangi
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Tanggal MRS : Selasa, 10 Januari 2017 (pkl. 09.00 WIB)

2.1.2 Keluhan Utama

Perdarahan dari jalan lahir

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Blambangan pada pukul 09.00 WIB dengan keluhan
perdarahan dari jalan lahir. Perdarahan merupakan darah segar yang terjadi terus
menerus dan sekitar 3 hari terakhir perdarahan semakin banyak. Pasien juga
menyebutkan sejak 2 tahun yang lalu menstruasi tidak teratur. Sekali mens hingga 20
hari bisa juga lebih. Sejak 2 tahun yang lalu pula pasien merasakn adanya perubahan
pada perutnya (semakin membesar). Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri di
bagian perut bawah dan kanan bawah. Pesien juga mengeluhkan kepalanya terasa
pusing.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

27 Desember 2016 MRS di PKM licin selama 1 hari karena perdarahan
melalui jalan lahir. Kemudian di rujuk ke RSUD Blambangan di diagnosa
AUB ec mioma + Anemis dan dapat transfusi 7 kantong darah.

3
 2th yang lalu pernah MRS dengan keluhan serupa
HT (-) tidak terkontrol, DM (-), Asthma (-), Jantung (-)

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serupa (-)
HT (-), DM (-), Kolesterol (-)

2.1.6 Riwayat Pengobatan

Akhir bulan desember berobat di RSUD blambangan berhenti perdarahan

2.1.7 Riwayat Alergi

Tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan, maupun benda lainnya.

2.1.8 Riwayat kebiasaan dan gizi

- Makan sehari 3x dengan nasi, lauk, dan sayur.
- Kegiatan pasien setiap harinya sebagai ibu rumah tangga (Cuci baju, cuci piring,
masak, ngepel, mengurus anak, dll)

2.1.9 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien termasuk menengah ke bawah. Hanya mengandalkan penghasilan dari
anaknya.

2.1.10 Riwayat Obstetri

Memiliki anak 2 dari pernikahannya.
Anak I : 33 tahun/Perempuan /9 bulan/BBL-lupa/normal/Dukun
Anak II : 26 tahun/ Perempuan /9 bulan/ BBL-lupa/normal/ Dukun

Keluhan saat haid: nyeri sebelum haid (+)

4
Riwayat Kontrasepsi:
Menggunakan KB (Implan)

2.2 PemeriksaanFisik
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg RR : 2x/menit
Nadi : 78x/menit Suhu : 36.1oC
KU : Lemah GCS : 4,5,6

2.2.1 Pemeriksaan Kepala

Kepala : DBN. Bentuk normosephalic, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+), Ikterik (-), Cowong (-)
Hidung : DBN. Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas
(-/-)
Mulut : DBN. Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
bengkak/ berdarah (-)
Telinga: DBN. Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)

2.2.2 Pemeriksaan Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening pada leher.

2.2.3 Pemeriksaan Thorax

Bentuk (dbn), gerakan simetris, tanda gangguan respirasi (-), suara nafas vesikuler,
suara nafas tambahan Rhonki (-) Wheezing (-), SJ 1 & 2 ( tunggal), takikardi (-).

2.2.4 Pemeriksaan Abdomen

5
Tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-), dinding perut sejajar dengan
dinding dada, Soefl (+), hepar dan lien tidak teraba, Bising Usus (+), teraba massa
padat, kenyal 3 jari Simfisis, nyeri tekan perut bagian bawah dan kanan
bawah.

2.2.6 Pemeriksaan Kulit

Warna kulit kuning kecoklatan, turgor kulit normal 2 detik, ikterik (-). pucat (-).

2.2.7 Pemeriksaan Ekstremitas

Hangat, pucat, lembab, edema (-), tremor (-), deformitas (-)

2.2.8 Pemeriksaan Genitalia

Perdarahan aktif , VT: darah (+), Portio licin.
2.4 PemeriksaanPenunjang
Darah Lengkap, Golda, GDA, HBsAg
WBC 5,9 x 103/L
RBC 3,24x 106/ L
HGB 7,5 g/dL
HCT 25%
MCV 77,2 fL
MCH 23,1 pg
MCHC 30.0 g/dL
PLT 396 x 103/ L

GDA 113 mg/dl

Urine Lengkap
Warna Kuning jernih
PH 6,0
BJ 1.015
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Urobillinogen Negatif
Bilirubin Negatif

Sedimen
Leukosit 6-10/LPB
Eritrosit 2-3/LPB

6
 Epitel 1+/LPB
Kristal Negatif
Lain-lain Negatif

2.5 Resume
2th yang lalu Keluar darah dari jalan lahir
Berobat ke RSUD perdarahan berhenti
27 Desember 2016 MRS di PKM licin akibat perdarahan dari jalan lahir selama >7
hari
28 Desember 2016 Di rujuk ke RSUD Blambangan di diagnosa AUB ec mioma +
Anemis dan dapat transfusi 7 kantong darah.
PPTest 1 Negatif (IGD)
PPTest 2 Negatif (Laboratorium)
Perdarahan berhenti KRS
10 Januari 2017 Datang ke poli dengan perdarahan pervag yang banyak sejak 3
hari yang lalu
teraba massa padat, kenyal 3 jari Simfisis, nyeri tekan perut
bagian bawah dan kanan bawah.
Perdarahan aktif , VT: darah (+), Portio licin.
HB: 7,5

2.6 Diagnosa Kerja

P2002 + Obs. Perdarahan pervaginam susp. AUB (Ddx mioma dan malignancy) +
Anemia

2.7 Penatalaksanaan
- IVFD RL 28 tpm
- inj. Cefotaxime 3x1gr i.v.
- kalnex 3x1
- Pro Tranfusi