Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITAS

Tanggal
No Pemeriksaan No Rekam No
Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat No Golonga
* No KTP * Telp. Status Suku
Medis Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap HP n Darah
Rumah

0 09 January 2017 3529024106650006 Haminah P SUMENEP 01 June 1965 Kalianget Timur Menikah Madura
2 3529026501470001 Jumaati P SUMENEP 29 January 1947 Kalianget Barat Menikah Madura
3 3529026508650003 ernawati P SUMENEP 23 August 1965 Pinggir papas Menikah Madura
4 3529024207620003 Susiyama P SUMENEP 02 July 1962 Marengan Laok Menikah Madura
5 10 January 2017 3529021006560001 Moh Jufri L SUMENEP 07 December 1944 Kalianget Timur Menikah Madura
6 11 January 2017 3529024110758019 Sulasmi P SUMENEP 01 July 1958 Kalianget Barat Menikah Madura
7 3529021006560012 Sahriya P SUMENEP 20 March 1966 Kertasada Menikah Madura
8 3529021006560142 Suhaina P SUMENEP 31 December 1960 Kalianget Barat Menikah Madura
9 3529021006011321 Mansyur L SUMENEP 25 November 1971 Kalianget Barat Menikah Madura
10 3529021656004206 Wardani L SUMENEP 27 November 1977 Marengan Laok Menikah Madura
11 12 January 2017 3529024106650006 Hamimah P SUMENEP 01 June 1965 Kalianget Timur Menikah Madura
12 3529023006570038 Ilyas L SUMENEP 30 June 1957 Kalianget Timur Menikah Madura
13 3529022511510001 Abdurrahman L SUMENEP 25 November 1951 Kalianget Barat Menikah Madura
14 3529023012080004 Jamak L SUMENEP 01 January 1962 Pinggir papas Menikah Madura
15 13 January 2017 3529024107650111 Tomina P SUMENEP 01 July 1965 Kertasada Menikah Madura
16 3529025705710002 Hatiyah Sumarni P SUMENEP 17 May 1971 Kalianget Barat Menikah Madura
17 14 January 2017 3529020908561154 Sukirman L SUMENEP 08 September 1958 Kalianget Barat Menikah Madura
18 3529022511090001 Sittiya P SUMENEP 07 April 1950 Marengan Laok Menikah Madura
19 3529022309500002 Matrawi L SUMENEP 07 May 1954 Kertasada Menikah Madura
20 16 January 2017 3529022704456001 Jahriya P SUMENEP 01 January 1947 Kalianget Timur Menikah Madura
21 3529027112500024 Sulastri P SUMENEP 05 May 1978 Kalianget Timur Menikah Madura
22 18 January 2017 3529024603570004 Moh Imam L SUMENEP 16 November 1970 Kertasada Menikah Madura
23 3529021008500001 Abu Zaid L SUMENEP 03 July 1971 Kalianget Barat Menikah Madura
24 3529027004580001 Masriyani P SUMENEP 30 April 1959 Kalianget Timur Menikah Madura
25 3592024107500014 Aminatun P SUMENEP 01 July 1951 Marengan Laok Menikah Madura
26 17 February 2017 3529026704630003 Maswatun P SUMENEP 27 April 1963 Ds. Pinggir Papas Menikah Madura
27 3529021412920002 Misna P SUMENEP 09 April 1957 Ds. Karang Anyar Menikah Madura
28 3529021302460001 RB. Ahmad R L SUMENEP 13 February 1946 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
29 3529020806090012 Sinama P SUMENEP 08 June 1964 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
30 3529023007560001 Miskawan L SUMENEP 30 July 1956 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
31 3529022309530002 Matrawi L SUMENEP 23 September 1954 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
32 18 February 2017 3529021512750005 Rahmatullah L SUMENEP 05 December 1975 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
33 3529024407760005 Khorriyah P SUMENEP 04 July 1976 Ds. Marengan Laok Menikah Madura
34 3529021050639001 R. Maftura L SUMENEP 05 June 1939 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
35 3529025005860002 St. Hatija P SUMENEP 10 May 1936 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
36 3529023006560051 Massura L SUMENEP 30 June 1956 Ds. Karang Anyar Menikah Madura
37 3529021108690002 Nurbambang L SUMENEP 11 August 1969 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
38 3529020211460002 Alwiyah P SUMENEP 02 November 1946 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
39 20 February 2017 3529021006560001 Moh. Jufri L SUMENEP 10 January 1966 Ds. Kertasada Menikah Madura
40 21 February 2017 3529024901620001 Sukartini P SUMENEP 09 January 1966 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
41 3529020207560001 Supandri L SUMENEP 02 July 1951 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
42 01 January 2017 3529026708650004 SRIWATI P SUMENEP 30 August 1965 DS.MARENGAN LAOK
Menikah Madura
43 02 January 2017 3529022511840001 MASTURANI P SUMENEP 25 November 1984 DS.MARENGAN LAOK
Menikah Madura
44 3529020501560001 MOH. ZAINI L SUMENEP 05 January 1956 DS. KERTASADA Menikah Madura
45 3529023006580047 ABBDURRAHMAN L SUMENEP 30 June 1958 DS, PINGGIR PAPAS Menikah Madura
46 3529026708650004 SRIWATI P SUMENEP 30 August 1965 DS.MARENGAN LAOK
Menikah Madura
47 3529024107360069 BUSATI P SUMENEP 01 July 1946 DS.MARENGAN LAOK
Menikah Madura
48 03 January 2017 3529025606650002 Raisa P SUMENEP 16 June 1965 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
49 3529023007560001 Miskawan L SUMENEP 30 July 1956 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
50 04 January 2017 3529023006570047 ach. Nawawi L SUMENEP 02 August 1959 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
51 3529021002570047 abd. Rahman L SUMENEP 12 January 1959 Ds. Kalimo'ok Menikah Madura
52 3529020501560001 moh zaini L SUMENEP 17 July 1960 DS. KERTASADA Menikah Madura
53 05 January 2017 3529024406630003 hasani L SUMENEP 09 September 1953 Ds. Kalianget Barat Menikah Madura
54 3529024904570001 misna P SUMENEP 04 June 1957 Ds. Kalianget Timur Menikah Madura
55 3529023006500045 maswan L SUMENEP 10 August 1957 Ds. Marengan Laok Menikah Madura
56 3529021605690002 suris kiyanto L SUMENEP 11 April 1946 Ds. Marengan Laok Menikah Madura
57 3529022909580001 IBRAHIM L SUMENEP 29 September 1958 DS.KALIANGET BARAT Menikah MADURA
58 3529021008500001 ABU SAID L SUMENEP 10 August 1950 DS.KALIANGET BARAT Menikah MADURA
59 3529020107480055 MARSAID L SUMENEP 01 July 1948 DS.KALIANGET BARAT Menikah MADURA
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Kurang Kurang Gula Gula

Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Kolester
Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol Darah Darah Trigliserida LDL
Alkohol Badan Badan Perut ol Total
Fisik Sayur Sewaktu Puasa

IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 147 55 86 150 90

IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 48 82 170 80
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 152 51 90 140 80
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 150 49 86 160 90
Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 43 74 110 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 54 86 110 70
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 160 55 87 160 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 86 86 130 80 326
Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 157 45 88 110 70 104
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 56 93 190 90 269
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 167 70 88 170 90 292
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 52 73 170 90 336
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 141 42 83 150 70
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 156 36 86 140 80
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 151 50 95 150 90 207
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 163 74 85 130 90
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 143 44 88 150 70 378
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 162 78 60 160 90
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 154 54 79 180 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 55 82 140 80
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 154 51 75 130 80
Swasta Ya Tidak Ya Tidak 150 61 98 150 90
Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 157 55 92 170 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 161 48 69 160 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 154 51 72 170 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Ya Tidak 150 45 82 90 60
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 67 104 140 80 452
Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 155 54 85 160 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 153 58 101 160 90
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 176 44 75 80 60
Swasta Ya Tidak Ya Tidak 170 64 96 120 80
Swasta Ya Tidak Ya Tidak 158 70 100 150 80
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 160 50 75 150 80
Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 146 34 82 130 70
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 148 27 78 160 80
Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 160 55 80 140 80
Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 168 59 94 160 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 38 77 130 80
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 163 61 102 150 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 70 113 150 80 221
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 165 74 116 160 90 189
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 153 48 80 180 100
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 120 70
 Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 130 80
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 150 70
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 110 60
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 53 93 140 80
Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 176 44 75 80 60
Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 156 62 75 150 80
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 65 77 120 90
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 155 70 86 110 90
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 77 84 120 90
IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 158 38 89 110 90
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 163 46 89 110 70
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 151 65 70 100 60
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 165 65 80 110 70
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 55 97 120 80
Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 159 45 83 150 90
 Arus
Puncak
HDL Ekspir
asi
(APE)
 DIAGNOSA Pemeriksaan P

Kadar Tes Benjolan

Hasil
Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi
Periksa IVA
Pernafasan Urin Payudara

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale

Asma Bronchiale

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

PPOK
Jantung Koroner

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
PPOK
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Cedera Akibat Jatuh

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Tiroid
Asma Bronchiale

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Jantung Koroner

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi Hipertropi Prostat

Hipertensi
Asma Bronchiale

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Ginjal Kronik

Hipertensi
Asma Bronchiale

Hipertensi
Jantung Koroner

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Cedera Akibat Jatuh
Cedera Akibat Jatuh

Asma Bronchiale

Asma Bronchiale

Tiroid
Obesitas
Diabates Militus Tipe 2

PPOK
Asma Bronchiale

Hipertropi Prostat

Tiroid
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Tiroid
Asma Bronchiale

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

riksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
IDENTITAS

Tanggal No No
No Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat Golongan
Pemeriksaan * Rekam No KTP * No HP Telp.
Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap Darah
Medis Rumah

1 02 February 2017 3529024107440040 TAMSIYA P SUMENEP 07 July 1944 DS.KALIANGET BARAT 5/1

2 3529024107490078 MASURA P SUMENEP 01 July 1949 DS.KERTASADA 3/2

3 3529027006640069 SINAMA P SUMENEP 30 June 1964 DS.KALIANGET TIMUR 7/1

4 3529024255700021 SUPARINI P SUMENEP 02 May 1957 DS.KALIANGET TIMUR 10/1

5 3529023550253001 NAISA P SUMENEP 08 February 1953 DS.MARENGAN LAOK 3/1

6 3529020108620002 MOH.ANWAR L SUMENEP 01 August 1962 DS.KALIANGET TIMUR 10/1

7 3529122910522001 ALI BUDDIN L SUMENEP 10 May 1952 DS.MARENGAN LAOK 2/4

8 3529025707630004 ERNI MULYATI P SUMENEP 17 July 1963 DS.KALIANGET TIMUR 3/5

9 3529027112264004 SALIMA P SUMENEP 09 March 1964 DS.KALIANGET BARAT 2/3

10 3529022810080004 AMINATUS SUHRA P SUMENEP 12 May 1954 DS.KALIANGET TIMUR

11 04 February 2017 3529132411672001 JAHRAWI L SUMENEP 24 November 1967 DS.MARENGAN DAYA 7/4

12 3529022511510001 ABD.RAHMAN L SUMENEP 25 November 1951 DS.KERTASADA 8/3

13 3529026111600002 SUTRIANI P SUMENEP 21 November 1966 DS.KALIANGET TIMUR 2/1

14 3529023560352001 RUWATI P SUMENEP 02 April 1947 DS.KALIANGET BARAT

15 3529122810512001 ABDURRAHMAN L SUMENEP 01 January 1945 DS.KALIANGET TIMUR

16 3529291127105201 SANIMAN L SUMENEP 13 June 1966 DS.KALIANGET TIMUR

17 3529023112500032 BUSADIN L SUMENEP 20 December 1950 DS.KALIANGET BARAT

18 3529023446000021 SAHRIYA P SUMENEP 01 January 1944 DS.KALIANGET BARAT

19 05 February 2017 3529024707500001 JUMA'ATIYA P SUMENEP 07 July 1950 DS.KALIANGET TIMUR

20 3529025005540001 SAHIYA P SUMENEP 07 July 1950 DS.KALIANGET TIMUR

21 3529500748000001 SITI ROHANI p SUMENEP 30 July 1948 DS.KALIANGET TIMUR

22 3529024410756001 ST.SAMSIA P SUMENEP 01 July 1956 DS.KALIMOOK

23 3529294410856001 HAWASIYA P SUMENEP 01 August 1956 DS.KALIANGET TIMUR

24 3529025512510001 MARWANI P SUMENEP 15 December 1956 DS.KERTASADA

25 3529122709630001 FIRDAUS L SUMENEP 27 September 1963 DS.KALIANGET TIMUR

26 07 February 2017 3529020107420049 SURAMIN L SUMENEP 01 July 1942 DS.KERTASADA

27 3529024107550116 MAHMODA P SUMENEP 07 May 1950 DS.KALIANGET BARAT

28 3529120101660001 MOH.JUNAIDI L SUMENEP 01 January 1966 DS.PINGGIR PAPAS

29 3529021412920002 MISNA P SUMENEP 09 April 1957 DS.KARANG ANYAR

30 09 February 2017 3529022405120008 SAHWIYATUN P SUMENEP 24 May 1964 DS.KALIANGET BARAT 5/2

31 3529021108690002 NURBAMBANG L SUMENEP 11 August 1969 DS.KALIANGET 2/2TIMUR

32 3529022308530001 MASDARI L SUMENEP 23 August 1953 DS.KALIANGET TIMUR

33 3529023007560001 MISKAWAN L SUMENEP 30 July 1956 DS.KALIANGET BARAT 7/3

34 3529294410856001 HAWASIYA P SUMENEP 01 August 1956 DS.KALIANGET TIMUR

35 3529015909650007 DRG.NURUL HAYATI P SUMENEP 19 September 1965 SUMENEP,JL.MERANGGI

36 3529026811010001 NOVITA SARI P SUMENEP 28 November 2000 DS.PINGGIR PAPAS

37 10 February 2017 3529023550253001 NAISA P SUMENEP 15 February 1953 DS.MARENGAN LAOK

38 12 February 2017 3529021207580006 MOH.ARIFIN L SUMENEP 12 July 1953 DS.KERTASADA

39 3529024202690001 MARDIYANI P SUMENEP 23 February 1962 DS.KALIANGET TIMUR

40 3529022004590002 ACH.ZAINI L SUMENEP 20 April 1959 DS.KALIANGET TIMUR

41 3529021306570002 MOJAIS L SUMENEP 13 June 1957 DS.KALIANGET TIMUR

42 13 February 2017 0309877 3529024107650110 HAYATI P SUMENEP 01 July 1965 DS.KALIMOOK 4/2

43 02061156 3529027112500001 SALATI P SUMENEP 31 December 1950 DS.KALIANGET BAEAT

44 051700036 3529024103680003 RAHMA P SUMENEP 01 March 1968 DS,MARENGAN LAOK 4/1

45 14 February 2017 072193 3529021412920002 MISNA P SUMENEP 01 February 1992 DS.KARANG ANYAR

46 0104785 3529024904570002 HARTATIK P SUMENEP 09 April 1957 DS.KALIANGET TIMUR

47 3529025204107202 LATIFAH P SUMENEP 12 April 2010 DS.MARENGAN LAOK

48 16 February 2017 3529027007690003 ATNANI P SUMENEP 01 July 1969 DS.PINGGIR PAPAS 5/3

49 17 February 2017 3529026704630003 Maswatun P SUMENEP 27 April 1963 Ds. Pinggir Papas

50 3529021412920002 Misna P SUMENEP 09 April 1957 Ds. Karang Anyar

51 3529021302460001 RB. Ahmad R L SUMENEP 13 February 1946 Ds. Kalianget Barat

52 3529020806090012 Sinama P SUMENEP 08 June 1964 Ds. Kalianget Timur

53 3529023007560001 Miskawan L SUMENEP 30 July 1956 Ds. Kalianget Barat

54 3529022309530002 Matrawi L SUMENEP 23 September 1954 Ds. Kalianget Timur

55 18 February 2017 3529021512750005 Rahmatullah L SUMENEP 05 December 1975 Ds. Kalianget Timur

56 3529024407760005 Khorriyah P SUMENEP 04 July 1976 Ds. Marengan Laok

57 3529021050639001 R. Maftura L SUMENEP 05 June 1939 Ds. Kalianget Barat

58 3529025005860002 St. Hatija P SUMENEP 10 May 1936 Ds. Kalianget Barat

59 3529023006560051 Massura L SUMENEP 30 June 1956 Ds. Karang Anyar

60 3529021108690002 Nurbambang L SUMENEP 11 August 1969 Ds. Kalianget Timur

61 3529020211460002 Alwiyah P SUMENEP 02 November 1946 Ds. Kalianget Timur

62 20 February 2017 3529021006560001 Moh. Jufri L SUMENEP 10 January 1966 Ds. Kertasada

63 21 February 2017 3529024901620001 Sukartini P SUMENEP 09 January 1966 Ds. Kalianget Timur

64 3529020207560001 Supandri L SUMENEP 02 July 1951 Ds. Kalianget Barat

65 22 February 2017 3529021009810001 Suhartini P SUMENEP 10 September 1981 ds.kertasada

66 24 February 2017 3529196010760002 Johartatik P SUMENEP 20 October 1976 ds.Kalianget Barat B

67 3529026207710007 Siti Aisyah P SUMENEP 22 July 1971 Ds. Kalianget Timur

68 3529015209870007 Septarina Paramita r P SUMENEP 12 September 1987 Ds. Marengan Daya AB

 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 141 36 76 150

Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Ya Tidak Tidak 156 82 103 170
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 57 106 140
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 163 77 105 160
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 143 62 98 110
Menikah MADURA Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 162 69 95 110
Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 154 44 73 160
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 78 112 130
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 154 54 91 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 55 94 190
Menikah MADURA Pensiunan Tidak Ya Tidak Tidak 157 51 89 170
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 161 61 106 170
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 154 55 86 150
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 150 48 82 140
Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 148 51 90 150
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 156 49 86 130
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 157 43 74 150
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Ya Tidak 149 54 86 160
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 55 104 180
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 150 86 121 140
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 160 45 88 130
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 152 56 93 150
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 70 120 170
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 52 73 160
Menikah MADURA Pedagang Tidak Tidak Tidak Tidak 145 42 83 170
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 148 36 86 170
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 145 50 95 120
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 165 74 85 100
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 90 140 109 140
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 146 50 60 150
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 168 60 79 160
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 55 82 170
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 176 44 75 110
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 70 120 170
Janda/Duda MADURA Staff Kantor Tidak Tidak Tidak Tidak 155 45 92 110
Belum MADURA Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 154 47 95 100
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 142 55 98 130
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 171 64 95 160
Menikah MADURA Staff Kantor Tidak Tidak Tidak Tidak 159 73 76 140
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 61 104 120
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 150 45 78 150
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 140 47 97 150
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 67 102 160
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 45 160 170
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 66 109 140
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 52 90 110
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 50 82 130
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 149 51 85 160
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Ya Tidak 150 45 82 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 67 104 140
Menikah Madura Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 155 54 85 160
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 153 58 101 160
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 176 44 75 80
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Ya Tidak 170 64 96 120
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Ya Tidak 158 70 100 150
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 160 50 75 150
Menikah Madura Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 146 34 82 130
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 148 27 78 160
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 160 55 80 140
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 168 59 94 160
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 38 77 130
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 163 61 102 150
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 70 113 150
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 165 74 116 160
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 149.8 64.4 94.5 110
Menikah Madura Staff Kantor Tidak Tidak Tidak Tidak 154 76 92 130
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 162 70 89 120
Menikah Madura Staff Kantor Tidak Tidak Tidak Tidak 160 55 80 120
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Gula Kadar Tes Benjolan
Kolesterol Puncak Pap
Diastol Darah Darah Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Total Ekspiras Smear
Sewaktu Puasa Pernafasan Urin Payudara
i (APE)

90
80
80
90
90
70
90
80
70
90
90
90
70
80
90
90
70
90
90
80
80
90
90
90
90
90
80
60
90
90
90
80
70
90
70
60
90
80
90 263 201
90 260
80
90
90
90
80 388
70
80
90
60
80 452
90
90
60
80
80
80
70
80
80
90
80
90
80 221
90 189
70 Ditemukan
80
70
70
 DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Hasil Radiolog Darah Urin Rutin & Diruju

Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG
Periksa IVA i Lengkap Mikroskopik k

Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Stroke Ya
Asma Bronchiale

Hipertensi Ya
Lupus/SLE Ya
Diabates Militus Tipe 1 Ya
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
 Osteoporosis

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Asma Bronchiale

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Stroke
Hipertensi
Jantung Koroner Ya
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi Hipertropi Prostat Ya

Hipertensi
Asma Bronchiale Ya
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Ginjal Kronik Ya
Hipertensi
Asma Bronchiale

Hipertensi
Jantung Koroner Ya
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi

Negatif
Negatif
Negatif
 Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
IDENTITAS
Tanggal
No Pemeriksaan No Rekam Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat No Telp. Golonga
* No KTP * No HP
Medis Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap Rumah n Darah

1 01 March 2017 3529025110840001 Kumiasih P Tuban 11 October 1984 Ds.Marengan Laok 1/2

2 3529026709870002 Siti fatonah P Sumenep 27 September 1987 Ds.Marengan Laok 3/3

3 3529024106750004 Yustiana P Sumenep 01 June 1975 Ds.Marengan Laok 1/1

4 3515186910830003 Endang purwati P Sidoarjo 29 October 1983 waru,Sidoarjo

5 3529060107320001 Naisa P Sumenep 01 July 1940 Ds. Marengan Laok

6 3529020908561156 Sukirman L Sumenep 09 August 1956 Ds. Kalianget Barat

7 02 March 2017 3529022306560001 Saleh L Sumenep 02 January 1945 Ds. Kalianget Barat

8 3529022503500001 Fathor Rasid L Sumenep 25 March 1950 Ds.Kalimook 6/1

9 3529024502530001 Sunarti P Sumenep 05 February 1953 Ds. Kalianget Timur 5/3

10 3259024510700005 Rahna P Sumenep 05 October 1970 Ds. Kalianget Timur5/5

11 3529020309590001 Busahliya P Sumenep 03 September 1959 Ds. Kertasada

12 03 March 2017 3529026712640004 mastini P Sumenep 27 December 1964 Ds. Marengan Laok

13 04 March 2017 3529290250055401 Sahniya P Sumenep 10 May 1954 Ds. Kalianget Timur 3/3

14 352930/07/480001 Siti Rohani P Sumenep 30 July 1948 Ds.Kalianget Timur 3/3

15 05 March 2017 3529027007690003 Nani P Sumenep 01 July 1965 Ds. Pinggir Papas

16 06 March 2017 3529020203540002 Abd.Razak L Sumenep 02 March 1954 Ds. Kalianget Timur

17 08 March 2017 3529022704630001 Masniatun P Sumenep 27 April 1963 Ds. Pinggir Papas 4/5

18 3529024107650116 Rusmiyati P Sumenep 01 July 1965 Ds.Kalianget Timur 4/1

19 3529020107480005 Marsaid L Sumenep 01 July 1948 Ds. Kalianget Barat 4/4

20 3529022109650002 Abdurrahman L Sumenep 21 September 1965 Ds. Kalianget Timur

21 09 March 2017 3529026006200001 Asruna p Sumenep 02 June 1934 Ds. Marengan laok 6/3

22 3529024044500001 Suhriya P Sumenep 02 April 1954 Ds. Kertasada 2/1

23 11 March 2017 3529027007690003 Nani P Sumenep 01 July 1969 Ds. Pinggir Papas 5/3

24 3529025005540002 Saniya P Sumenep 10 May 1954 Ds. Kalianget Timur

25 3529024107550003 Mahmoda P Sumenep 01 July 1955 Ds. Kalianget Barat 4/1

26 12 March 2017 3529024504690001 Nuriyama P Sumenep 05 April 1969 Ds. Kalianget Timur

27 3529022509420002 M.Fatir marwan L Sumenep 25 September 1942 Ds. Kalianget Timur 7/2

28 13 March 2017 3529020104660002 Sucipto L Sumenep 01 April 1966 Ds. Kalianget Timur

29 3529020908561154 Sukirman P Sumenep 09 August 1956 Ds. Kalianget Barat

30 15 March 2017 3529020308560001 Mariyati P Sumenep 31 December 1941 Ds. Kalainget Timur 2/5

31 3529020711650002 Syaril goves L Sumenep 07 November 1965 Ds. Arjasa

32 16 March 2017 3529024504690001 Nuriyama P Sumenep 05 April 1969 Ds. Kalianget Timur 3/1

33 3529022511090007 Sittiya P Sumenep 07 April 1950 Ds. Kalianget Timur 5/2

34 3529020806090001 Sinama P Sumenep 20 August 1964 Ds. Kalianget Timur 7/1

35 18 March 2017 3529024803670002 Hosniyati P Sumenep 08 March 1967 Ds. Kalianget Barat 8/1

36 3529024312530001 Naisa P Sumenep 03 December 1953 Ds. Marengan laok 6/3

37 22 March 2017 3529025707630004 Erni Mulyati P Sumenep 17 July 1963 Ds. Kalianget Timur

38 3529027112540008 Haminah P Sumenep 31 December 1954 Ds. Kalianget Timur 3/5

39 3529025606650003 Raisa P Sumenep 16 June 1965 Ds. Kalianget Timur

40 23 March 2017 3529022301090052 Djatima P Sumenep 31 December 1961 Ds. Marengan laok 4/1

41 3529020908561154 Drs. Sukirman L Sumenep 16 June 1965 Ds. Kalianget Timur

42 3529020908561150 Sudiyono L Sumenep 24 November 1956 Ds. Kalianget Barat

43 3529024703700002 Sri Suryaningsih P Sumenep 07 March 1970 Ds. Kalianget barat 5/4

44 24 March 2017 3529020908561150 Sukirman L Sumenep 09 August 1956 Ds. Kalianget Barat

45 26 March 2017 3529020101590002 Musahri L Sumenep 01 January 1956 Ds. Kalianget Barat 3/4

46 27 March 2017 3529020107481167 Muhairun L Sumenep 01 July 1948 Ds. Kaliannget Barat 4/1

47 3529025107630001 Rahmawati P Sumenep 11 July 1963 Ds. Kertasada

48 3529021403680002 Abdurani P Sumenep 14 March 1968 Ds. Pinggir Papas 1/3

49 29 March 2017 3529017066800630 Sahriyadi L Sumenep 01 July 1966 Ds. Marengan daya

50 3529061005220001 Alibuddin L Sumenep 10 May 2022 Ds. Marengan Laok 2/4

51 29 March 2017 3529023006500062 Tallep L Sumenep 30 June 1950 Ds. Kalianget Barat 4/1

52 3529020804430004 RASIDI L Sumenep 08 April 1943 Ds. Marengan laok

53 3529024107560058 Siti Syamsiyah L Sumenep 01 July 1956 Ds. Kalimook 3/4

54 3529022202610001 Sunarto L Sumenep 22 January 1961 Ds. Kalianget Barat

55 3529026712620004 Mastini P Sumenep 27 December 1964 Ds. Marengan laok

56 3529026712620004 Biyaton P Sumenep 21 April 1965 Ds. Kertasada 5/1

57 3529023065400002 Misnaton P Sumenep 23 June 1954 Ds. Kertasada 8/4

58 3529021101550002 Amiruddin L Sumenep 01 May 1950 Ds. Kalianget Timur 6/3

59 3529020224115902 Sudiyono L Sumenep 24 November 1959 Ds. Kalianget Timur 2/2

60 30 March 2017 3529020107481172 Mutamin L Sumenep 01 July 1948 Ds. Kalianget barat 5/2

61 31 March 2017 3529024701600002 Isti aniyah P Sumenep 07 January 1960 Ds. Marengan laok 1/4
 Tekanan
WAWANCARA IMT
Darah

Kurang Kurang
Keteran Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Status Suku Pekerjaan Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol
gan Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Menikah jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151.5 52.5 82 110 70
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 148 41.5 79 120 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 46 72 100 60
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 154 50 75 90 60
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 143 62 91 100 60
Menikah Madura Staff Kantor Ya Tidak Tidak Tidak 168 65 96 180 90
Menikah Madura Staff Kantor Ya Tidak Tidak Tidak 164 46 89 130 90
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 56 91 90 70
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 151 34 77 85 60
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 152 55 94 150 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 86 121 100 70
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 56 95 90 60
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 86 121 100 70
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 160 45 88 130 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 149 51 91 150 90
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 48 81 110 70
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 150 42 90 90 50
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 56 89 150 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Ya Tidak Tidak Tidak 159 45 83 130 80
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 74 104 160 100
Janda/Duda Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 145 53 103 160 90
Janda/Duda Madura Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 144 38 89 170 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 149 48 91 150 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 86 121 140 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 145 50 95 140 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 74 102 150 80
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 166 46 75 170 90
Menikah Madura Staff Kantor Ya Tidak Tidak Tidak 170 61 96 150 90
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 168 65 96 130 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 153 43 85 150 80
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 172 79 110 160 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 74 117 100 60
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 68 104 170 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 60 106 140 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 154 57 97 140 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 148 55 102 90 60
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 90 160 120 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 148 58 97 160 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 69 170 90 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 90 121 160 90
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 168 65 96 160 90
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 165 69 104 170 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 45 78 110 70
Menikah Madura Pedagang Ya Tidak Tidak Tidak 168 65 96 160 90
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 158 56 89 150 90
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 150 52 90 160 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 149 60 94 180 100
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 170 76 94 170 100
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 150 67 108 160 100
Menikah Madura Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 170 76 94 170 100
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 158 46 83 100 60
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 168 60 92 160 100
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 152 57 93 180 100
Menikah Madura Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 170 67 96 200 110
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 158 54 93 110 80
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Ya Tidak Tidak Tidak 152 55 94 100 70
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 153 60 98 160 100
Menikah Madura Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 160 61 99 140 90
Menikah Madura Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 165 69 104 160 100
Menikah Madura Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 150 50 91 150 90
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 68 108 190 90
 Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Kadar Tes Benjolan
Gula Darah Kolesterol Puncak Pap Hasil
Darah Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Sewaktu Total Ekspiras Smear Periksa IVA
Puasa Pernafasan Urin Payudara
i (APE)

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

234

335
Ditemukan
 DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Radiolog Darah Urin Rutin &

Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Dirujuk
i Lengkap Mikroskopik

Diabates Militus Tipe 1

Hipertensi
Jantung Koroner

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2 Ya
Diabates Militus Tipe 2 Ya
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2 Ya
Jantung Koroner Ya
Asma Bronchiale

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2 Ya
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 1 Hipertensi
Hipertensi
Stroke
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale

Hipertensi
Asma Bronchiale

Asma Bronchiale

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Ya
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
 Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
IDENTITAS
Tanggal
No Pemeriksaan No Rekam Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat No Telp. Golongan
* No KTP * No HP
Medis Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap Rumah Darah

1 01 April 2016 3529020305060277 AMIRUDDIN L SUMENEP 02 March 1950 DS.KALIANGET TIMUR 6/3

2 3529024504690001 NURYAMA P SUMENEP 12 July 1958 DS.KERTASADA

3 3529021304010001 APRILIYA JUHARIYANTO L SUMENEP 13 April 2016 DS.KERTASADA

4 3529022004850005 SADRIMO L SUMENEP 20 April 1985 DS.MARENGAN LAOK

5 3529022511510001 ABD.RAHMAN L SUMENEP 25 November 1951 DS.KERTASADA

6 02 April 2016 3529020305060277 AMIRUDDIN L SUMENEP 01 March 1950 DS.KALIANGET TIMUR 6/3

7 3529023112570022 OSMAN L SUMENEP 31 December 1957 DS.KERTASADA

8 3529021310920004 ARIFIN L SUMENEP 13 October 1992 DS.KALIANGET BARAT

9 3529045104960003 INDAYANI P SUMENEP 01 April 1996 TALANGO

10 03 April 2016 3529061812920002 MAS HERI L SUMENEP 18 December 1992 DS.MARENGAN LAOK

11 3529020305060277 AMIRUDDIN L SUMENEP 03 May 1950 DS.KALIMOOK

12 3529021103820002 SUCIPTO L SUMENEP 11 March 1982 DS.KARANG ANYAR

13 04 April 2016 3529015002840007 DEWIE KIESMAWATI P SUMENEP 05 February 1984 DS.KARANG ANYAR

14 3529020305060277 AMIRUDDIN L SUMENEP 02 March 1950 DS.KALIANGET TIMUR 6/3

15 3529021105600003 SAHARUDDIN L SUMENEP 21 October 1956 DS.KERTASADA 7/4

16 3529024106840003 YUNITA PERTIWI P SUMENEP 01 June 1984 DS.KERTASADA

17 3529020406400004 HAISIN L SUMENEP 04 June 1940 DS.KERTASADA

18 3529022506080005 ABDUL GANI L SUMENEP 25 June 1980 DS.KALIANGET TIMUR

19 3529021512400001 MATTUSUN L SUMENEP 15 December 1940 DS.KALIANGET BARAT

20 3529021203530002 DJAZAUDIN L SUMENEP 12 February 1953 DS.MARENGAN LAOK

21 3529027006630021 NITIYA P SUMENEP 19 May 1959 DS.KALIANGET TIMUR

22 3529021412920002 MISNA P SUMENEP 09 April 1957 DS.KARANG ANYAR

23 3529022511510001 ABDURRAHMAN L SUMENEP 25 November 1951 DS.KERTASADA

24 3529026704630003 MASNIATUN P SUMENEP 27 April 1963 DS.PINGGIR PAPAS

25 3529024207670003 FATIMATUS SUHRA P SUMENEP 27 July 1965 DS.KALIMOOK

26 3529026308660001 MARIYAM P SUMENEP 23 August 1966 DS.KALIANGET BARAT 9/1

27 05 April 2016 3529021101550002 AMIRUDDIN L SUMENEP 11 January 1955 DS.KALIANGET TIMUR

28 3529021006580002 AHMAD L SUMENEP 10 June 1958 DS.KERTASADA

29 3529061708420158 MISDARUN L SUMENEP 17 August 1942 DS.KALIANGET TIMUR

30 3529023112570022 OSMAN L SUMENEP 31 December 1957 DS.KERTASADA

31 3529021103820002 SUCIPTO L SUMENEP 11 March 1982 DS.KERTASADA

32 06 April 2016 3529021101550002 AMIRUDDIN L SUMENEP 11 January 1955 DS.KALIANGET TIMUR

33 3529026510890002 SULVA INSANIAH L SUMENEP 05 October 1989 DS.KERTASADA

34 3529061708420158 MISDARUN L SUMENEP 17 August 1942 DS.KALIANGET TIMUR

35 3529027010570001 ASRUNA P SUMENEP 27 January 1957 DS.MARENGAN LAOK

36 3529027010570001 DWI ISMIATI P TUBAN 30 January 1957 DS.KALIANGET TIMUR

37 3529020107300033 SUDARYO L SUMENEP 01 July 1930 DS.KALIANGET BARAT

38 3529023007560001 MISKAWAN L SUMENEP 30 July 1956 DS.KALIANGET TIMUR

39 07 April 2016 3529024107560085 RAHMADIYA P SUMENEP 01 July 1956 DS.KALIANGET BARAT

40 3529021101550002 AMIRUDDIN L SUMENEP 11 January 1955 DS.KALIANGET TIMUR

41 3529021103820002 SUCIPTO L SUMENEP 11 March 1982 DS.KERTASADA

42 08 April 2016 3529021101550002 AMIRUDDIN L SUMENEP 11 January 1955 DS. KALIANGET TIMUR

43 3529022803610004 MISRAWI L SUMENEP 28 March 1961 DS. KALIANGET TIMUR

44 3529021311560001 IBRAHIM L SUMENEP 13 November 1956 DS. KALIANGET TIMUR

45 3529021807550002 SARWINI L SUMENEP 08 March 1955 DS.KERTASADA

46 3529025707630004 ERNI MULYATI P SUMENEP 17 July 1963 DS.KALIANGET TIMUR

47 3529041063000002 HALIMA P SUMENEP 04 October 1963 DS.KERTASADA

48 09 April 2016 3529021101550002 AMIRUDDIN P SUMENEP 11 January 1955 DS. KALIANGET TIMUR

49 3529022803610004 MISRAWI L SUMENEP 28 March 1961 DS. KALIANGET TIMUR

50 3529034410195501 NURIYAMA P SUMENEP 05 April 1969 DS. KALIANGET TIMUR

51 3529022109760001 HOSRIYANI P SUMENEP 22 October 1976 DS.KALIMOOK

52 11 April 2016 3529021602090047 ASMINA P SUMENEP 16 February 1990 DS.PINGGIR PAPAS

53 3529022511510001 YUSTIATI MOESSAL P SUMENEP 13 July 1958 DS.KALIANGET TIMUR 08170325464 O

54 3529022207080005 FITRI P SUMENEP 22 July 1969 DS.KERTASADA

55 3529013006520073 MAT HALIL L SUMENEP 13 June 1952 DS.MARENGAN DAYA

56 3529021101550002 AMIRUDDIN L SUMENEP 11 January 1955 DS.KERTASADA

57 3529025002330001 SUMAGNA P SUMENEP 25 February 1940 DS.KALIANGET BARAT

58 3529020910430002 ABD.RAZAK L SUMENEP 02 March 1954 DS.KALIANGET TIMUR

59 3529027010570001 DWI ISMIATI P TUBAN 30 January 1957 DS.KALIANGET TIMUR

60 3529040654000004 HAISIN P SUMENEP 29 April 1940 DS.KERTASADA

61 3529021101550003 AMIRUDDIN L SUMENEP 11 January 1955 DS.KALIANGET TIMUR

62 3529026110970002 ASIA P SUMENEP 19 October 1997 DS.PINGGIR PAPAS

62 12 April 2016 3529021207580006 MOH.ARIFIN L SUMENEP 12 July 1953 DS.KERTASADA

63 3529023006650044 SAMSURI L SUMENEP 30 June 1965 DS.PINGGIR PAPAS

64 3529024107480151 NAISAH P SUMENEP 24 October 1948 DS.MARENGAN LAOK

65 3529023112550013 MOH. MUNIR L SUMENEP 31 December 1955 DS.KALIANGET TIMUR

66 3529021411770003 SUHADI L SUMENEP 14 November 1977 DS.KALIANGET BARAT

67 3529270063800045 RISKIYAH P SUMENEP 30 June 1938 DS.KALIANGET BARAT

68 3529020307370002 TOSA L SUMENEP 03 July 1937 DS.MARENGAN LAOK 4/4

69 3529024046800009 WARNI P SUMENEP 02 April 1968 DS.KALIANGET TIMUR 3/5

70 3529026011610002 SUWARNI P SUMENEP 20 November 1961 DS.KALIANGET TIMUR 3/1

71 3529033105700001 SUPARMI P SUMENEP 03 October 1957 DS.KALIANGET TIMUR

72 3529042404550001 KAFRAWI L SUMENEP 24 April 1955 DS.KALIMOOK 1/4

73 3529024808580001 JUWA P SUMENEP 08 August 1958 DS.KALIMOOK 6/1

74 3529022712490001 NIMAN L SUMENEP 27 December 1949 DS.KALIANGET BARAT

75 3529043806570002 SITI HATIJA P SUMENEP 07 April 1953 DS.KALIANGET TIMUR O

76 3529022803610004 MISRAWI L SUMENEP 28 March 1961 DS.KALIMOOK

77 3529023012540001 MUSAFFAK L SUMENEP 30 December 1954 DS.KERTASADA

78 13 April 2016 3529023112460002 MOH.EKSAN L SUMENEP 31 December 1946 DS.KALIANGET TIMUR B

79 3529004106050001 MASTURI L SUMENEP 04 October 1961 DS.KERTASADA B
80 3529021412920002 MISNA P SUMENEP 09 April 1957 DS.KARANG ANYAR

81 3529024503330001 MONA P SUMENEP 17 May 1943 DS.MARENGAN LAOK

82 3529021306660002 SANIMAN L SUMENEP 13 June 1966 DS.KALIANGET TIMUR B

83 3529021101550002 AMIRUDDIN L SUMENEP 11 January 1955 DS.KALIANGET TIMUR
84 3529011209730011 IBNU HARIYANTO L SUMENEP 12 September 1973 DS.KALIANGET TIMUR 2/1

85 3529021807670002 ARLIMAN L SUMENEP 18 July 1967 DS.KALIANGET TIMUR 7/1

86 3529025510790006 RIDNIYATI P SUMENEP 15 October 1979 DS.KALIANGET TIMUR O

87 3529025004740005 ANGWANI P SUMENEP 10 April 1979 DS.KALIANGET BARAT 7/7

88 3529024809800006 SURYANINGSIH P SUMENEP 08 September 1980 DS.KALIMOOK 6/1

89 3529020107570068 SUNARDI L SUMENEP 01 July 1957 DS.KALIANGET TIMUR

90 14 April 2016 3529027112440014 MUNARIYA P SUMENEP 31 December 1944 DS.KALIANGET BARAT 1/4
 Tekanan
WAWANCARA IMT
Darah

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

MENIKAH MADURA Pensiunan Ya Tidak Ya Tidak 160 57 80 110 80

Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 159 58 80 110 80
Belum MADURA Pendidikan Tidak Tidak Tidak Tidak 160 46 72 110 60
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Ya Tidak 156 50 80 120 70
Menikah MADURA Swasta Ya Ya Ya Tidak 160 52 71 160 60
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Ya Tidak 160 57 80 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Ya Tidak 158 69 80 110 70
Belum MADURA Pendidikan Ya Tidak Ya Tidak 160 54 76 110 70
Belum MADURA Pendidikan Tidak Tidak Tidak Tidak 154 49 78 110 60
Belum MADURA Pendidikan Ya Tidak Ya Tidak 155 62 82 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Ya Tidak 160 57 80 120 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Ya Tidak 156 54 68 120 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 58 79 120 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Ya Tidak 160 57 80 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 68 84 120 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 49.5 81 120 80
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 157 53 87 130 90
Menikah MADURA Swasta Ya Ya Tidak Tidak 170 47 81 100 60
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 158 72 84 170 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 170 72 73 170 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 59 89 150 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 66 82 150 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 52 81 150 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 150 45 80 90 60
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 65 82 120 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 65 85 120 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 70 80 110 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 155 50 81 160 90
Menikah MADURA Pensiunan Tidak Tidak Ya Tidak 173 67 157 130 80
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 145 53 79 100 60
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 165 40 76 100 60
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 70 80 110 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 62 80 120 70
Menikah MADURA Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 173 67 87 130 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 145 53 83 170 90
Janda/Duda JAWA Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 140 40 83 150 70
Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 150 33 82 160 90
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 176 44 86 110 70
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 154 51 75 130 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 70 80 110 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 165 40 76 100 60
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 70 80 120 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 62 72 100 60
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 162 74 90 150 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 151 39 112 140 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 78 71 130 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 54 112 170 90
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 70 80 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 62 72 100 60
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Ya Tidak Tidak Tidak 151 75 78 120 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 158 49 78 100 60
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 62 85 110 80
Menikah JAWA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 43 88 120 80
Menikah MADURA Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 150 36 83 150 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 49 82 130 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 148 53 82 140 100
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 145 34 88 170 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 39 83 110 70
Janda/Duda JAWA Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 140 39 83 100 60
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 163 65 102 120 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 57 90 130 80
Belum MADURA Pendidikan Tidak Tidak Tidak Tidak 155 51 84 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 171 64 95 180 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 175 52 90 160 90
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 141 52 93 100 60
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 175 87 84 130 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 148 34 81 160 90
Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 150 40 82 160 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 163 63 103 180 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 141 46 80 170 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 160 57 90 110 80
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 163 77 105 160 90
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 176 64 84 140 80
Menikah MADURA Swasta Tidak Ya Ya Tidak 155 51 88 180 90
Menikah MADURA Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 169 64 87 140 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 160 60 90 140 90
Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Ya 162 57 88 120 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 64 96 150 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 165 51 83 150 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Ya Tidak 173 70 106 180 90
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 157 66 109 120 80
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 150 48 90 170 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 172 74 107 120 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 160 57 90 150 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 170 50 78 140 90
Menikah MADURA Staff Kantor Tidak Ya Ya Tidak 155 70 101 170 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 160 55 98 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Ya Tidak 156 55 82 90 60
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Ya Tidak 155 80 100 150 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 160 35 71 200 100
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 149 35 71 200 100
 Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Gula Kadar Tes Benjolan Hasil
Kolesterol Puncak Pap
Darah Darah Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa Krioterapi
Total Ekspiras Smear
Sewaktu Puasa Pernafasan Urin Payudara IVA
i (APE)
481

506

425

258

229

258
 Tidak Ditemukan Negatif
Tidak Ditemukan Negatif

408

353
244

401

213

325
325

326

425

206
 248

201
121
 DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat Jatuh

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat Jatuh

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat Jatuh

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat Jatuh

Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat Jatuh

Asma Bronchiale

Hipertropi Prostat

Jantung Koroner

Diabates Militus Tipe 2 Hipertensi

Diabates Militus Tipe 2 Hipertensi Ya
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Jantung Koroner

Diabates Militus Tipe 2

Kanker Payudara

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat Jatuh

Cedera Akibat Jatuh

Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat KLL

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat Jatuh

Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat KLL

Hipertensi
Asma Bronchiale

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat KLL

Asma Bronchiale

Kanker Serviks

Hipertensi
Cedera Akibat KLL

Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale Hipertensi

Diabates Militus Tipe 2

Osteoporosis
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Cedera Akibat KLL

Hipertensi
Hipertensi Ya
Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2 Hipertensi Ya

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi Ya
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2 Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi Cedera Akibat KLL

Hipertensi Cedera Akibat Jatuh

Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Osteoporosis
Hipertensi
Osteoporosis
Asma Bronchiale

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
 Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
IDENTITAS
Tanggal
No Pemeriksaan No No
Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat Golonga
* Rekam No KTP * No HP Telp.
Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap n Darah
Medis Rumah

1 02 May 2016 3529024107440040 TAMSIYA P SUMENEP 07 July 1944 DS.KALIANGET BARAT 5/1

2 3529024107490078 MASURA P SUMENEP 01 July 1949 DS.KERTASADA 3/2

3 3529027006640069 SINAMA P SUMENEP 30 June 1964 DS.KALIANGET TIMUR 7/1

4 3529024255700021 SUPARINI P SUMENEP 02 May 1957 DS.KALIANGET TIMUR 10/1

5 3529023550253001 NAISA P SUMENEP 08 February 1953 DS.MARENGAN LAOK 3/1

6 3529020108620002 MOH.ANWAR L SUMENEP 01 August 1962 DS.KALIANGET TIMUR 10/1

7 3529122910522001 ALI BUDDIN L SUMENEP 10 May 1952 DS.MARENGAN LAOK 2/4

8 3529025707630004 ERNI MULYATI P SUMENEP 17 July 1963 DS.KALIANGET TIMUR 3/5

9 3529027112264004 SALIMA P SUMENEP 09 March 1964 DS.KALIANGET BARAT 2/3

10 3529022810080004 AMINATUS SUHRA P SUMENEP 12 May 1954 DS.KALIANGET TIMUR

11 03 May 2016 3529132411672001 JAHRAWI L SUMENEP 24 November 1967 DS.MARENGAN DAYA 7/4

12 3529022511510001 ABD.RAHMAN L SUMENEP 25 November 1951 DS.KERTASADA 8/3

13 3529026111600002 SUTRIANI P SUMENEP 21 November 1966 DS.KALIANGET TIMUR 2/1

14 3529023560352001 RUWATI P SUMENEP 02 April 1947 DS.KALIANGET BARAT

15 3529122810512001 ABDURRAHMAN L SUMENEP 01 January 1945 DS.KALIANGET TIMUR

16 3529291127105201 SANIMAN L SUMENEP 13 June 1966 DS.KALIANGET TIMUR

17 3529023112500032 BUSADIN L SUMENEP 20 December 1950 DS.KALIANGET BARAT

18 3529023446000021 SAHRIYA P SUMENEP 01 January 1944 DS.KALIANGET BARAT

19 04 May 2016 3529024707500001 JUMA'ATIYA P SUMENEP 07 July 1950 DS.KALIANGET TIMUR

20 3529025005540001 SAHIYA P SUMENEP 07 July 1950 DS.KALIANGET TIMUR

21 3529500748000001 SITI ROHANI p SUMENEP 30 July 1948 DS.KALIANGET TIMUR

22 3529024410756001 ST.SAMSIA P SUMENEP 01 July 1956 DS.KALIMOOK

23 3529294410856001 HAWASIYA P SUMENEP 01 August 1956 DS.KALIANGET TIMUR

24 3529025512510001 MARWANI P SUMENEP 15 December 1956 DS.KERTASADA

25 3529122709630001 FIRDAUS L SUMENEP 27 September 1963 DS.KALIANGET TIMUR

26 07 May 2016 3529020107420049 SURAMIN L SUMENEP 01 July 1942 DS.KERTASADA

27 3529024107550116 MAHMODA P SUMENEP 07 May 1950 DS.KALIANGET BARAT

28 3529120101660001 MOH.JUNAIDI L SUMENEP 01 January 1966 DS.PINGGIR PAPAS

29 3529021412920002 MISNA P SUMENEP 09 April 1957 DS.KARANG ANYAR

30 09 May 2016 3529022405120008 SAHWIYATUN P SUMENEP 24 May 1964 DS.KALIANGET BARAT 5/2

31 3529021108690002 NURBAMBANG L SUMENEP 11 August 1969 DS.KALIANGET 2/2TIMUR

32 3529022308530001 MASDARI L SUMENEP 23 August 1953 DS.KALIANGET TIMUR

33 3529023007560001 MISKAWAN L SUMENEP 30 July 1956 DS.KALIANGET BARAT 7/3

34 3529294410856001 HAWASIYA P SUMENEP 01 August 1956 DS.KALIANGET TIMUR

35 3529015909650007 DRG.NURUL HAYATI P SUMENEP 19 September 1965 SUMENEP,JL.MERANGGI

36 3529026811010001 NOVITA SARI P SUMENEP 28 November 2000 DS.PINGGIR PAPAS

37 10 May 2016 3529023550253001 NAISA P SUMENEP 15 February 1953 DS.MARENGAN LAOK

38 12 May 2016 3529021207580006 MOH.ARIFIN L SUMENEP 12 July 1953 DS.KERTASADA

39 3529024202690001 MARDIYANI P SUMENEP 23 February 1962 DS.KALIANGET TIMUR

40 3529022004590002 ACH.ZAINI L SUMENEP 20 April 1959 DS.KALIANGET TIMUR

41 3529021306570002 MOJAIS L SUMENEP 13 June 1957 DS.KALIANGET TIMUR

42 13 May 2016 0309877 3529024107650110 HAYATI P SUMENEP 01 July 1965 DS.KALIMOOK 4/2

43 02061156 3529027112500001 SALATI P SUMENEP 31 December 1950 DS.KALIANGET BAEAT

44 051700036 3529024103680003 RAHMA P SUMENEP 01 March 1968 DS,MARENGAN LAOK 4/1

45 14 May 2016 072193 3529021412920002 MISNA P SUMENEP 01 February 1992 DS.KARANG ANYAR

46 0104785 3529024904570002 HARTATIK P SUMENEP 09 April 1957 DS.KALIANGET TIMUR

47 3529025204107202 LATIFAH P SUMENEP 12 April 2010 DS.MARENGAN LAOK

48 16 May 2016 3529027007690003 ATNANI P SUMENEP 01 July 1969 DS.PINGGIR PAPAS 5/3
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang
Konsums Tinggi Berat Lingkar
Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol
i Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 141 36 76 150 90

Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Ya Tidak Tidak 156 82 103 170 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 57 106 140 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 163 77 105 160 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 143 62 98 110 90
Menikah MADURA Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 162 69 95 110 70
Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 154 44 73 160 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 78 112 130 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 154 54 91 90 70
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 55 94 190 90
Menikah MADURA Pensiunan Tidak Ya Tidak Tidak 157 51 89 170 90
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 161 61 106 170 90
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 154 55 86 150 70
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 150 48 82 140 80
Janda/Duda MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 148 51 90 150 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 156 49 86 130 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 157 43 74 150 70
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Ya Tidak 149 54 86 160 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 55 104 180 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 150 86 121 140 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 160 45 88 130 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 152 56 93 150 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 70 120 170 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 52 73 160 90
Menikah MADURA Pedagang Tidak Tidak Tidak Tidak 145 42 83 170 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 148 36 86 170 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 145 50 95 120 80
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 165 74 85 100 60
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Ya Tidak 90 140 109 140 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 146 50 60 150 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 168 60 79 160 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 55 82 170 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 176 44 75 110 70
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 70 120 170 90
Janda/Duda MADURA Staff Kantor Tidak Tidak Tidak Tidak 155 45 92 110 70
Belum MADURA Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 154 47 95 100 60
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 142 55 98 130 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 171 64 95 160 80
Menikah MADURA Staff Kantor Tidak Tidak Tidak Tidak 159 73 76 140 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 61 104 120 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 150 45 78 150 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 140 47 97 150 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 67 102 160 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 45 160 170 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 66 109 140 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 157 52 90 110 70
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 50 82 130 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 149 51 85 160 90
 Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Gula Kadar Tes Benjolan Hasil
Kolesterol Puncak Pap
Darah Darah Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa Krioterapi
Total Ekspirasi Smear
Sewaktu Puasa Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)

263 201
260

388
 DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Stroke Ya
Asma Bronchiale

Hipertensi Ya
Lupus/SLE Ya
Diabates Militus Tipe 1 Ya
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Osteoporosis

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Asma Bronchiale

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Stroke
Hipertensi
 Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
IDENTITAS
Tanggal
No Pemeriksaan No Rekam Nama Jenis Tempat Tanggal Alamat No Telp. Golongan
* No KTP * No HP
Medis Pasien Kelamin Lahir Lahir Lengkap Rumah Darah

1 01 June 2016 3529024509480002 MANIYA P SUMENEP 05 September 1946 DS.KALIANGET TIMUR 2/1

2 3529021412920002 MISNA P SUMENEP 09 April 1957 DS.KARANG ANYAR

3 3529027006670069 ST.MARYAM P SUMENEP 30 June 1967 DS.PINGGIR PAPAS 7/4

4 02 June 2016 3529022309530002 MATRAWI L SUMENEP 23 September 1953 DS.TAREBUNGAN 4/2

5 03 June 2016 3529021207580006 MOH.ARIFIN L SUMENEP 12 July 1958 DS.KERTASADA

6 06 June 2016 09361712 3529010910590003 SUHARTO L SUMENEP 09 October 1959 DS.PABIAN
7 3529021507580002 MISKAWAN L SUMENEP 15 July 1958 DS.KALIANGET BARAT

8 3529021006540002 HASBULLAH L SUMENEP 10 June 1965 DS.KALIANGET BARAT

9 09 June 2016 010400748 3529021407580006 ACH.SALEH L SUMENEP 14 July 1958 DS. KALIANGET TIMUR 081934949393

10 010021318 3529020107430088 SALUM L SUMENEP 05 July 1943 DS. KALIANGET TIMUR 085231400071

11 09361707 3529017006690009 SATRANI P SUMENEP 30 June 1964 DS. MARENGAN DAYA

12 07200414 3529021707770001 SALIHIN L SUMENEP 17 July 1977 DS.KARANG ANYAR A

13 10 June 2016 3529024107560097 MINATI P SUMENEP 04 October 1975 DS. KALIMO'OK
14 3529021209980002 RAFLI L SUMENEP 12 September 1998 DS.KALIMO'OK

15 3529029201980002 TONI S L SUMENEP 02 January 1998 DS. PINGGIR PAPAS

16 11 June 2016 3529020208330003 MATTAHIR L SUMENEP 08 March 1930 DS.KERTASADA

17 13 June 2016 3529021111560002 SYAMSUL ARIFIN L SUMENEP 11 November 1956 DS.PINGGIR PAPAS 081939070791 B
18 02081144 3529025501750001 SUHARTINI P SUMENEP 15 January 1975 DS.KALIANGET BARAT 6/1

19 16 June 2016 3529020406400004 HAISIN L SUMENEP 04 June 1940 DS.KERTASADA

20 17 June 2016 3529022905422001 SAEHA P SUMENEP 29 May 1954 DS.PINGGIR PAPAS

21 18 June 2016 3529030608860002 AHMAD ANWAR L SUMENEP 06 August 1986 DS.MANDING

22 3529020801770001 SAHWITO L SUMENEP 08 January 1977 DS.KALIANGET TIMUR 2/1

23 3529022104900004 AKHMAD NURUL AFANDI L SUMENEP 21 April 1990 DS.MARENGAN LAOK

24 3529026104970001 NURUL APRILIA P SUMENEP 04 September 1970 DS.KALIANGET BARAT

25 19 June 2016 3529022905422001 SAEHA P SUMENEP 29 May 1954 DS.PINGGIR PAPAS

26 20 June 2016 3529022505800004 IMAM RIYANTO L SUMENEP 25 May 1980 DS.KERTASADA

27 3529022710540002 MISKAWAN L SUMENEP 27 October 1954 DS.KALIANGET BARAT
28 3529021508540001 HASBULLAH L SUMENEP 15 August 1954 DS.KALIANGET BARAT

29 3529021206670002 SUHERMANTO L SUMENEP 12 June 1967 DS.KALIANGET TIMUR

30 21 June 2016 3529024310570001 SITI ROHANI P SUMENEP 03 October 1957 DS.KALIANGET TIMUR
31 3529025202570002 SITIYANI P SUMENEP 12 February 1957 DS.KALIANGET TIMUR

32 23 June 2016 3529540769000002 MARBUA P SUMENEP 14 July 1969 DS.KALIANGET BARAT

33 3529630569000002 SUCIATI P SUMENEP 23 May 1940 DS.KALIANGET TIMUR

34 3529041075100159 SUMINA P SUMENEP 01 July 1951 DS.KERTASADA

35 3529001073320031 MALWANI L SUMENEP 01 July 1933 DS. KERTASADA
36 3529042035950001 JUMA'ISA P SUMENEP 02 March 1959 DS. KERTASADA
37 3529062114870001 RAHMITI P SUMENEP 22 October 1948 DS. KERTASADA
38 3529041075320074 SITTIYA P SUMENEP 01 October 1953 DS. KERTASADA
39 3529041203540001 MASKIYA P SUMENEP 11 October 1935 DS. KERTASADA
40 24 June 2016 3529021048906383 MOHAWATI P SUMENEP 02 October 1944 DS. KERTASADA
41 3529070064500067 SAMIATI P SUMENEP 29 June 1946 DS. KERTASADA
42 3429042703520001 ASTARIYA P SUMENEP 02 March 1963 DS. KERTASADA
43 3529024207480001 MINATI P SUMENEP 02 April 1959 DS. KERTASADA
44 3529041075300161 SURIYATUN P SUMENEP 04 October 1955 DS. KERTASADA
45 3529043083520001 SA'DIYAH P SUMENEP 03 August 1952 DS. KERTASADA
46 25 June 2016 3529021510480002 SUKARNO L SUMENEP 05 October 1949 DS. KERTASADA
47 3529070095800001 IBRAHIM L SUMENEP 29 September 1958 DS. KALIANGET TIMUR

48 3529020908561154 SUKIRMAN L SUMENEP 09 August 1956 DS. KALIANGET BARAT

49 3529025505650001 Hj. KUSTININGSIH P SUMENEP 05 May 1965 DS. KALIANGET TIMUR

 Tekanan
WAWANCARA IMT
Darah

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 154 40 82 150 90

Menikah MADURA Pedagang Tidak Tidak Tidak Tidak 157 66 109 100 60
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Ya Tidak 157 45 86 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 170 63 95 110 70
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 171 64 95 150 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 163 47 88 130 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 176 44 76 120 70
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 44 46 79 170 90
Menikah MADURA Staff Kantor Ya Tidak Tidak Tidak 163 62 75 110 70
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 160 53 80 120 80
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 49 73 100 60
Menikah MADURA Pedagang Tidak Tidak Tidak Tidak 156 52 72 110 70
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 50 72 100 60
Belum MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 147 57 75 100 60
Belum MADURA Pendidikan Tidak Tidak Tidak Tidak 159 60 71 110 70
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 162 62 74 100 60
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 159 60 76 100 60
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 162 76 80 130 80
Menikah MADURA Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 163 65 81 150 100
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 49 72 160 100
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 165 57 71 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 168 52 71 120 80
Belum MADURA Pendidikan Ya Tidak Tidak Tidak 163 65 76 130 80
Menikah MADURA Swasta Tidak Tidak Tidak Tidak 153 47 72 110 70
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 49 72 170 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 162 75 79 120 80
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 176 44 78 110 70
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 171 46 80 170 90
Menikah MADURA Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 167 72 105 140 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 50 84 150 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 48 76 170 90
Menikah MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 137 46 74 160 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 155 48 80 180 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 143 56 90 180 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 143 50 88 190 100
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 59 99 140 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 126 45 75 200 100
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 140 57 74 180 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 151 42 72 120 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 144 34 72 170 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 138 45 80 180 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 161 68 102 120 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 152 42 78 120 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 135 50 85 190 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 51 82 170 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 159 44 90 170 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 165 65 101 130 80
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 168 65 96 160 90
Janda/Duda MADURA IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 152 53 89 130 80
 Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Gula Kadar Tes Benjolan Hasil
Kolesterol HD Puncak Pap
Darah Darah Trigliserida LDL Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa Krioterapi
Total L Ekspiras Smear
Sewaktu Puasa Pernafasan Urin Payudara IVA
i (APE)

425
428
213 185

443
 DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

EK Darah Urin Rutin &

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Radiologi Dirujuk
G Lengkap Mikroskopik

Hipertensi Stroke
Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Asma Bronchiale

Hipertensi
Cedera Akibat KLL

Asma Bronchiale

Hipertensi
Cedera Akibat KLL

Asma Bronchiale

Cedera Akibat Jatuh

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat Jatuh

Asma Bronchiale

Cedera Akibat Jatuh

Cedera Akibat Jatuh

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat KLL

Hipertensi
Hipertensi
Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat Jatuh

Cedera Akibat KLL

Cedera Akibat Jatuh

Hipertensi
Cedera Akibat Jatuh

Asma Bronchiale

Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi Ya
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
 Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2 ya
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2 ya