PENGKAJIAN DENGAN FORMAT BODY SYSTEM

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY
SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)
Nama: Penanggung Jawab: No regester: :
UMUM

.. DX. Medis
Umur: Alamat: :
Tgl/jam MRS:

.
Agama: Tgl/jam pengkajian:

Pekerjaan ortu:
..
Keluhan utama:
....

Riwayat Penyakit:
...
.

B1 Airway: Breathing:
Jalan napas bersih nyeri dada saat batuk/napas Merintih
RR: .Kpm; ekspansi dada
Sumbatan jalan napas Kesulitan bernapas adekuat/inadekuat
ronchi batuk produktif/ tidak produktif skore
wheezing barell cest down..
stridor pigeon cest Sianosis perifer/central
Retraksi dinding dada pernafasan cuping hidung
dyspnea/orthopnea/apnea lain-lain
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
nadi akral .. imunisasi HB0
.Kpm CRT detik imunisasi BCG
tensi suhu ...C imunisasi DPT 1,2,3
..mmHg mata .. imunisasi Polio, 1,2,3,4
BJ 1-BJ2 tunggal turgor ..detik imunisasi campak
murmur haus reaksi imunisasi
nyeri dada UUB .. .
pucat/sesak saat aktifitas in take cairan ..cc
Hematologi: out put cairan ..cc
perdarahan dari cairan balans ...cc tidak pernah imunisasi
dehidrasi overhidrasi alasan:
jumlah darah edema
.cc ..
ptecie .
 rumple leed test posistif ..
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
Pupil: isokor unisokor Gangguan indera: penghidu
KU midriasis miosis unrespon penglihatan perabaan
Reflek: normal abnormal pendengaran,
GCS:. parese plegi pengecapan
CM Apatis nyeri kepala nyeri di Istirahat-tidur:tidur: .....jam/
Somnolent Sopor . hari
Coma kejang PQRST insomnia enuresis
kaku kuduk tidak segar sewaktu bangun
tremor
rewel gelisah

B4 Bladder/Perkemihan:
BAK............................Kph dysuria pyuria kateter cytostomy
warna ................................. hematuria poliuri pancaran urine kuat/lemah
bau...................................... inkontinensia oligouria phymosis sirkumsisi
PU anuriaretensi urin
..........cc/hari Lain-lain :
..................................
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
bibir merah cerry asites melena ASI susu formula
bibir/sudut pecah spider nevi bising usus naik bubur halus bubur kasar
gusi bengkak nyeri mc burney nyeri ulu hati sari buah sonde
lidah kotor retensi
nyeri supra pubis
gigi susu tumbuh .cc
gigi susu lepas intake(I)
Nutrisi :
caries gigi, anoreksia mual muntah nyeri ...kkal/hari
gigi berlubang telancolostomy nyeri perut kebutuhan
moniliasis kembung.BAB .......Kph, (K)............kkal/hari I-K=
copliks spot diare/darah+ konstipasi ..........kkal/hari
psudomembran diet .. .
tonsil membesar sariawan makanan
antangan.. alergi
makanan...

Lain-lain :
.................................


B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:
Sendi: bebas/kontraktur rambut bersih/kotor AKL bersih/kotor
 terbatas pada lanugo+ ketombe iritasi perianal
. kutu rontok hidung meconium +
radangnyeri bersih/kotor lubang anus +
tulang intak/open/close mulut bersih/kotor mandiri/parsial
frak.di kulit bersih/kotor mandi/berpakaian/makan/
......................................... kulit intak toileting/instrumental dibantu
eksternal fiksasi di tali pusat blm lepas jejas.
.............. icterus
..............................................
..
kekuatan otot: kuat/lemah.

Lain-lain :
................................
B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:
Data Ibu: Perinatal: periksa female: menarche
Payudara ibu : lunak kehamilan...kali Menstruasiteratur/tidak
keras nyeri tekan usia teratur
benjolan (fixed/ bergerak) kehamilanmmg menorrhagia
Puting : menonjol datar lahir metrorraghia
tenggelam lecet/luka ditolong. dysmenorrea amenorrhea
ASI : keluar/ tidak keluar BBL keputihan gatal
menyusui tidak AS Payudara klien: lunak
menyusui male: keras nyeri tekan
mimpi basah suara berubah benjolan (fixed/ bergerak)
tumbuh jakun sex pranikah
homosexmerokok
B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:
IMD ASI ekslusif takut menangis menjerit new ballard
kunjungan keluarga menolak perawat sedih scoremgg KMK
kelahiran diharapkan cemas gelisah marah SMK BMK
meronta menolak tindakan
keluarga responsive (Reflek primitive)
ingin pulang berduka
reflek hisap kuat/lemah
tidak ada kekerasan kehilangan depresi
reflek rooting +/-
fisik/non panik rendah diri malu
Fisik reflek genggam
menunduk kontak mata
Psikologis orangtua: reflek babinski +/-
negatif sulit bicara menarik
ortu
menangis/unkooperatif diri reflek moro +/-
berduka kehilangan Growth: kunj. posyandu rutin/tidak
depresi panic BBL .. BBS . rutin
cemas banyak BBD.. BBI.. KPSP (S/M/G) TDD
Tanya status gizi.(.%) (N/G) TDL (N/G)
 menyalahkan diri sendiri LK .cm (N/L/K) CHAT (N/G)
menyalahkan orang lain LILA ..cm (N/L/K) KMME (N/G) GPPH (N/G)
tidak menghiraukan anak
Aktifitas bermain baik
malas bermain
lain-lain:

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:

peran berhubungan belum mencapai internalisasi memercayai nilai dalam
dengan nilai baik-buruk masyarakat tentang
memahami nilai beragama
keluarga/sebaya/lingkungan melaksanakan kegiatan ibadah
terganggu distress spiritual
minum alcohol
narkoba melaksanakan ritual/tradisi
kebutuhan belajar: budaya
. .

.
.
mempunyai adat-istiadat
..
tentang kesehatan
lingkungan keluarga/
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat .
...

B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:

Laboratorium Radiologi (tanggal/hasil) (tanggal/ nama obat dengan
(tanggal/hasil/satuan) ........................................................ lengkap/ dosis pemberian/ cara
pilih yang focus dan sesuai .... pemberian)
.............................................. ECG (tanggal/hasil)

... ............................................
.
lain-lain (tanggal/hasil)
 ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH
PENYEBAB
14 Subjektif : - Ketidakefektifan Asfiksia
november pola nafas
2016 Hipoksia dan iskemi
Objektif: jaringan

Nafas spontan Perubahan
fungsional dan
FR : 48 x/mnt
biokimia pada bayi
Retraksi dada +
Bayi kekurangan O2
Terpasang O2 nasal 1 Lpm dan CO2
SpO2 96%
Merangsang nervus
vagus

Frekuensi jantung
lambat

O2 terus berkurang

Nervus vagus tidak
berpengaruh

Merangsang nervus
simpatikus

Frekuensi nafas
cepat dan ireguler

Ketidakefektifan
pola nafas
Subyektif: - Ketidakseimban Fluktuasi suhu
gan lingkungan
termoregulasi
Obyektif: Mekanisme
pengaturan suhu
Akral hangat bayi belum efisien

S = 36,3 oC
Terjadi proses
Berada didalam inkubator dengan evaporasi
air temperature 33,5oC, set
temperature 33,5 oC Ketidakseimbangan
termoregulasi
Kesadaran Composmentis
BB: 2050 gram
Subyektif: - Risiko nutrisi Peningkatan
kurang dari metabolisme tubuh
kebutuhan

Obyekt if:
Puasa
Residu keruh (+)
Asupan nutrisi dan
Puasa (+) cairan tidak adekuat
BBL 2050 gram
BBS 2175 gram Risiko nutrisi kurang
dari kebutuhan
Kebutuhan Kalori = 205 kkal/hari tubuh
Subyektif: - Risiko infeksi Penurunan daya
tahan tubuh

Obyektif:
Invasi bakteri (luar
Ketuban mekonial rahim)

KPD < 24 jam

Risiko infeksi
Suhu = 36,3 oC
BAB (+) lendir darah
CRP 190,7
Leukosit 7,3 109/L
Trombosit 4
HB 16,2%
 DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)
NO TGL
TGL JAM Dx. Keperawatan TTD
DX TERATASI
14 november 21.00 1 Ketidakefektifan pola nafas ybd Irul
2016 asfiksia berat
14 november 21.00 2 Ketidaefektifan termoregulasi Irul
2016 ybd fluktuasi suhu lingkungan
14 november 21.00 3 Risiko nutrisi kurang dari Irul
2016 kebutuhan ybd peningkatan
metabolisme tubuh
14 november 21.00 4 Risiko infeksi ybd penurunan Irul
2016 daya tahan tubuh
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : By. Ny H NO RM : 145378

DX MEDIS : Asfiksia Berat
TGL/JAM NO TUJUAN INTERVENSI TTD
DX
14 1 Tujuan: Managemen Irul
November Pola nafas pasien efektif, setelah ketodakefektifan pola
2016 dilakukan asuhan keperawatan nafas
selama 1x24 jam 1. Posisikan semi
Kriteria Hasil: ekstensi
RR : 40 60 x/mnt (5) R/ posisi semi fowler
SpO2 dalam batas normal (88- dengan mengganjal
92%) dengan bantalan dapat
Tidak ada retraksi dada (5) membuka jalan nafas

2. Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
R/ pemberian sesuai
dengan kebutuhan
bayi dan mengurangi
terjadinya keracunaan
O2

3. Observasi SpO2
R/ untuk menentukan
oksigen sampai ke
seluruh jaringan tubuh
bayi terlebih dari yang
bagian yang terjauh

4. Observasi status
pernafasan (frekuensi,
irama, kedalaman)
R/ untuk mengetahui
status pernafasan

5. Observasi TTV klien

R/ tanda-tanda vital
menggambarkan
kondisi bayi

6. Observasi adanya
retraksi dada

14 2 Tujuan :
November Termoregulasi klien efektif,
2016 setelah dilakukan asuhan
keperawatam selama 1x1 jam.
Kriteria Hasil:
Akral bayi hangat (5)
Lingkungan bayi tetap hangat dan
sesuai dengan suhu tubuh bayi (5) 2. Kondisikan bayi
Suhu tubuh bayi dalam rentang
o
normal 36,5-37,5 C (5)
R/ mengenali apakah
bayi mengalami
distres pernafasan
1. Lakukan seka bayi
dengan air hangat
R/ untuk mengurangi
terjadinya penurunan
suhu secara
mendadak pada bayi
kering setelah mandi
dan berikan alas yang
tidak basah
R/kondisi tidak
kering serta basah
akan mempengaruhi
proses evaporasi pada
bayi
3. Lakukan incubator
care
R/ untuk
mempertahankan
suhu bayi tetap
terkontrol dengan
suhu incubator
4. Observasi suhu tubuh
klien
R/ peningkatan dan
penurunan suhu bayi
akan mempengaruhi
tindakan keperawatan
selanjutnya
5. Berikan edukasi
sebab dan akibat
kenaikan suhu klien
R/ keluarga mengerti
dan memahami
tentang sebab
mengerti dan
memahami tentang
sebab kenaikan suhu
klien
 14 3 Tujuan:
November Nutrisi dan cairan klien
2016 seimbang, setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 3x24
jam
Kriteria Hasil:
Produksi urin 48 cc/hari (5)
Tidak ada residu (5)
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
(60% kebutuhan nutrisi) (5)
Kalori nutrisi seimbang
BB naik 30 gram/hari (5)
1. Observasi residu,
balance nutrisi dan
cairan
R/ mengetahui
balance cairan bayi
terjadi defisit atau
ekses cairan.
2. Observasi BAK dan
BB sesuai jadwal
R/ memantau
perkembangan
pengeluaran cairan
dan peningkatan BB

3. Berikan motivasi dan

edukasi tentang
penting dan manfaat
laktasi
R/ ASI merupakan
salah satu asupan
nutrisi yang cocok
pada bayi dan sebagai
antibodi

4. Melanjutkan
pemberian ca
glukonas, lipid dan
aminosteril
R/ memenuhi
kebutuhan
karbohidrat, protein
dan lemak dalam
tubuh
14 4 Tujuan: 1. Mencuci tangan five
November Risiko infeksi klien tidak terjadi, moment
2016 setelah dilakukan asuhan R/cuci tangan
keperawatan selama waktu 3x24 merupakan langkah
jam awal untuk mencegah
Kriteria Hasil: terjadinya dan
Suhu dalam rentang 36,5-37,5 oC penyebaran infeksi
(5)
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 2. Bersihkan incubator
(5) R/ mencegah
Keluarga memahami risiko kontaminasi
infeksi pada anaknya (5) mikroorganisme
Pemeriksaan DL dalam rentang patogen pada
normal (5) lingkungan bayi

3. Seka dan lakukan

perawatan genetalia
R/ mencegah dan
meminimalisir
terjadinya infeksi
pada tubuh terutama
pada area genitalia

4. Observasi suhu dan

tanda-tanda infeksi
R/ mengetahui
adanya perubahan
suhu dan tanda-tanda
infeksi

5. Berikan edukasi
tentang risiko infeksi
R/ keluarga mengerti
tentang risiko infeksi
yang akan terjadi
pada bayi

6. Melanjutkan
pemberian obat
antibiotik cefotaxime
R/ untuk memberikan
kekebalan tubuh
melalui obat
antibiotik.
 TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR : By. Ny H NO RM : 145378

DX MEDIS : Asfiksia Berat
NO.
TGL JAM KODE SOAPIE (R) TTD
DX
14 70.30 I Timbang terima pasien Irul
November 08.00 1,2,4 Mengobservasi TTV (jadwal terlampir)
2016 2,4 Menyeka bayi, mengganti pampers
BAK (+) BAB (+) dan menimbang BB
(BBS: 2175 gram)
08.10 4 Melakukan pembersihan incubator
08.20 2 Melakukan incubator care
09.00 1 Obs pemberian oksigen O2 nasal 1 Lpm
FR : 48x/mnt
09.02 2 monitoring suhu incubator
air temperatur 33,5 C
set tempperatur 33,5 C
09.05 3 monitor residu : residu keruh (+)
10.00 4 injeksi Cefotaxime, Amikasin,
Ca glukonas, lipid dan Ranitidin
12.00 4 Mengganti pampers BAB (+) BAK (+)
=35 cc
E S/O B1: Nafas spontan dengan O2 nasal
1 lpm, retraksi dada (+)
RR = 44-71 x/menit
B2: HR = 136-149 x/menit
S =36,5-37,7oC
Akral hangat
B3: Kesadaran Composmentis
B4: BAK (+) spontan 45 cc/ 7 jam
B5: BAB (+), puasa (+), abd distended,
Soepel (+)
Intake nutrisi D10% 1/5, Am.steril
=104,3 kkal/hari
B6: Mobilisasi lemah
Ikterus (+) kremer 5
Foto terapi (-)
B7: BBL = 2050 gram
 B8: BBS : 2175
Status gizi normal (47,8)%
Lila 10,5 cm
B9: -
B10:
Tanggal: 14/11/16
GDA: 83
DL: Hb : 16,2%
Lekosit: 7,3
Hematokrit : 44,2
Trombosit : 4
Faal hati : Bil direk : 8,75
Billirubin total : 15,15
Albumin : 1,9
Elektrolit : Na : 123
K : 2,83
Klorida : 91,6
Kalsium : 2,2
Mag : 0,31
Fosfor : 1,75
APTT = 102,2
PTT = 79,8
CRP = 190,7

A Dx 1: Ketidakefektifan pola nafas

(teratasi sebagian)
Dx 2: Ketidakefektifan termoregulasi
(teratasi sebagian)
Dx 3: Resiko nutrisi-cairan kurang dari
kebutuhan (terarasi sebagian)
Dx 4: Resiko Infeksi (terarasi sebagian)
Dx 5: ikterus neonatorum

P Dx 1: Observasi adanya sianosis, O2,

SpO2, RR, tanda Distres pernafasan
Dx 2: Observasi suhu, weaning incubator
Dx 3: Timbang BB secara berkala
Obs. Residu lambung
Monitor intake cairan dan
Nutrisi, ssementara puasa
 Dx 4: pertahankan teknik aseptik
Lakukan cuci tangan five moment
Obs tanda infeksi
Dx: pemberian obat Urdafalk 2x 10 mg
sesuai advise dokter
15 70.30 I Timbang terima pasien Irul
November 08.00 1,2,4 Mengobservasi TTV (jadwal terlampir)
2016 2,4 Menyeka bayi, mengganti pampers
BAK (+) BAB (+) dan menimbang BB
(BBS: 2240 gram)
08.10 4 Melakukan pembersihan incubator
08.20 2 Melakukan incubator care
09.00 1 Obs pemberian oksigen O2 nasal 1 Lpm
09.02 2 monitoring suhu incubator
air temperatur 32,5 C
set tempperatur 32,5 C
09.05 3 monitor residu : residu keruh (+)
10.00 4 injeksi Cefotaxime, Amikasin,
Ca glukonas, lipid dan Ranitidin
12.00 4 Mengganti pampers BAB (+) BAK (+)
= 40 cc

E S/O B1: Nafas spontan dengan O2 nasal

1 lpm, retraksi dada (+)
RR = 52-62 x/menit
B2: HR = 138-160 x/menit
S =36,5-38,3oC
Akral hangat
B3: Kesadaran Composmentis
B4: BAK (+) spontan 65 cc/ 7 jam
B5: BAB (+), puasa (+)
Intake nutrisi D10% 1/5, Am.steril
Lipid =113 kkal/hari
B6: Mobilisasi lemah
Ikterus (+) kremer 5
Foto terapi (-)
B7: BBL = 2050 gram
B8: BBS : 2240
Status gizi normal (50,4)%
Lila 10,5 cm
 B9: -
B10:
Tanggal: 14/11/16
GDA: 83
DL: Hb : 16,2%
Lekosit: 7,3
Hematokrit : 44,2
Trombosit : 4
Faal hati : Bil direk : 8,75
Billirubin total : 15,15
Albumin : 1,9
Elektrolit : Na : 123
K : 2,83
Klorida : 91,6
Kalsium : 2,2
Mag : 0,31
Fosfor : 1,75
APTT = 102,2
PTT = 79,8
CRP = 190,7

A Dx 1: Ketidakefektifan pola nafas

(teratasi sebagian)
Dx 2: Ketidakefektifan termoregulasi
(teratasi sebagian)
Dx 3: Resiko nutrisi-cairan kurang dari
kebutuhan (terarasi sebagian)
Dx 4: Resiko Infeksi (terarasi sebagian)
Dx 5: ikterus neonatorum (belum
teratasi)

P Dx 1: Observasi adanya sianosis, O2,

SpO2, RR, tanda Distres pernafasan
Dx 2: Observasi suhu, suhu incubator
Dx 3: Timbang BB secara berkala
Obs. Residu lambung
Monitor intake cairan dan
Nutrisi, ssementara puasa
Dx 4: pertahankan teknik aseptik
Lakukan cuci tangan five moment
 Obs tanda infeksi
Dx 5: melanjutkan pemberian Urdafalk
2x 10 mg
16 70.30 I Timbang terima pasien Irul
November 08.00 1,2,4 Mengobservasi TTV (jadwal terlampir)
2016 2,4 Menyeka bayi, mengganti pampers
BAK (+) BAB (+) dan menimbang BB
BBS : 2405 gram
08.10 4 Melakukan pembersihan incubator
08.20 2 Melakukan incubator care
09.00 1 Obs pemberian oksigen O2 nasal 1 Lpm
09.02 2 monitoring suhu incubator
air temperatur 32,5 C
set tempperatur 32,5 C
09.05 3 monitor residu : residu keruh (+)
10.00 4 injeksi Cefotaxime, Amikasin,
Ca glukonas, lipid dan Ranitidin
12.00 4 Mengganti pampers BAB (+) BAK (+)
= 40 cc

E S/O B1: Nafas spontan dengan O2 nasal

1 lpm, retraksi dada (+)
RR = 48-72 x/menit
B2: HR = 120-132 x/menit
S =35,8-38,3oC
Akral hangat
B3: Kesadaran Composmentis
B4: BAK (+) spontan 65 cc/ 7 jam
B5: BAB (+), puasa (+)
Intake nutrisi D10% 1/5, Am.steril
Lipid.
B6: Mobilisasi lemah
Ikterus (+) kremer 5
Foto terapi (-)
B7: BBL = 2050 gram
B8: BBS : 2405
Status gizi normal (-)%
Lila 10,5 cm
B9: -
B10:
 Tanggal: 14/11/16
GDA: 83
DL: Hb : 16,2%
Lekosit: 7,3
Hematokrit : 44,2
Trombosit : 4
Faal hati : Bil direk : 8,75
Billirubin total : 15,15
Albumin : 1,9
Elektrolit : Na : 123
K : 2,83
Klorida : 91,6
Kalsium : 2,2
Mag : 0,31
Fosfor : 1,75
APTT = 102,2
PTT = 79,8
CRP = 190,7

A Dx 1: Ketidakefektifan pola nafas

(teratasi sebagian)
Dx 2: Ketidakefektifan termoregulasi
(teratasi sebagian)
Dx 3: Resiko nutrisi-cairan kurang dari
kebutuhan (terarasi sebagian)
Dx 4: Resiko Infeksi (terarasi sebagian)
Dx 5: ikterus neonatorum (teratasi
sebagian)

P Dx 1: Observasi adanya sianosis, O2,

SpO2, RR, tanda Distres pernafasan
Dx 2: Observasi suhu, weaning incubator
Dx 3: Timbang BB secara berkala
Obs. Residu lambung
Monitor intake cairan dan
Nutrisi, ssementara puasa
Dx 4: pertahankan teknik aseptik
Lakukan cuci tangan five moment
Obs tanda infeksi
Dx 5 : lanjutkan pemberian Urdafalk 2x
10 mg.