TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan Di : Sragen
Pada Tanggal : Agustus 2017
DIREKTUR,
drg.
Lampiran I
Surat Keputusan Direktur
RS. Sarila Husada Sragen
Nomor : 2017
BAB I
Organisasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
BAB II
Program PPI
BAB III
Surveilans Rumah Sakit
BAB IV
Alat Pelindung Diri (APD)
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana masker, pelindung mata, gaun atau
sarung tangan diperlukan dan melakukan pelatihan penggunaannya secara tepat
dan benar, maka rumah sakit menetapkan:
2. Rumah Sakit mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
3. Rumah sakit mengidentifikasi dimana sarung tangan dan atau masker atau
pelindung mata dibutuhkan.
4. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakna secara tepat dan
benar.
5. APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar dan isolasi dengan
selalu mengukur potensi risiko spesifik pada setiap aktivitas pelayanan/tindakan
medik sehingga tepat, efektif, dan efisien.
6. Sarung tangan, dan atau masker dan atau pelindung mata dibutuhkan bila
mungkin terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, dan bahan
terkontaminasi, mukus membran dan kulit yang tidak utuh, kulit utuh yang
potensial terkontaminasi.
7. APD digunakan di area dimana di perkirakan adanya risiko terpajan/terpapar
cairan tubuh atau area terkontaminasi, sebelum kontak dengan pasien, umumnya
sebelum memasuki ruangan.
8. APD digunakan dan dilepaskan secara tepat, benar dan hati-hati.
9. Resiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi resiko.
10. Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada 1(satu) orang
atau lebih, dimana kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman
atau pelatihan.
11. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program yang meliputi :
a. Merencanakan semua aspek dari program.
b. Melaksanakan program
c. Mendidik Karyawan
d. Memonitor dan melakukan uji coba program
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program
g. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus
12. Adanya program untuk memonitor semua aspek dari program Manajemen Risiko
fasilitas / lingkungan dan datamonitoring digunakan untuk mengembangkan atau
meningkatkan program.
BAB V
Kebersihan Tangan
BAB VI
Sterilisasi alat/instrumen kesehatan setelah dipakai
BAB VII
Pengawasan Peralatan Kadaluwarsa
1. Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani konsisten dengan peraturan dan perundangan
ditingkat nasional danada standar profesi yang mengidentifikasi proses
pengelolaan peralatan yang kadaluarsa
2. Setiap peralatan/bahan medis yang kadaluwarsa ditempat kan paada tempat
yang terpisah dan dimusnahkan sesuai peraturan dan perundangan ditingkat
nasional.
3. Apoteker melakukan identifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa.
4. Setiap bagian di rumah sakit menjalankan manajemen pencegahan peralatan
kadaluwarsa dengan menerapkan first in first out dan FEFO serta relokasi
peralatan/bahan medis di suatu bagian yang mendekati massa kadaluwarsa
kebagian lain yang lebih mungkin untuk menggunakannya sebelum kadaluwarsa.
BAB VIII
Pemakaian Ulang Peralatan dan Material Sekali Pakai (single use yang di re-
use)
1. Rumah sakit konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar
profesi termasuk identifikasi untuk peralatan dan material single use yang di reuse
terhadap:
a) Peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse.
b) Jumlah maksimun reuse khususnya untuk setiap peralatan dan
bahan/material yang di reuse.
c) Tipe pemakaian dan keretakan ,antara lain yang mengidentifikasikan bahwa
peralatan tidak bisa di reuse.
d) Proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah
digunakan dan diikuti dengan protocol yang jelas; dan
e) Proses untuk pengumpulan ,analisis dan penggunaan dari data pencegahan
dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang
dire use.
2. Penggunaan ulang (re use) harus memperhatikan peralatan dan bahan yang tidak
pernah bisa di re use, jumlah maksimal re use khususnya untuk setiap peralatan
dan bahan yang di re use, tipe pemakaian dan kerusakan yang menindikasikan
bahwa peralatan tidak bisa di re use, proses pembersihan untuk setipe peralatan
yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti dengan prosedur yang jelas,
proses untuk pengumpulan, analisis dan penggunaan dari data PPI yang terkait
dengan peralatan dan material yang di re use.
3. Pengunaan ulang dapat dilakukan apabila alat tersebut dibutuhkan
penggunaannya namun sulit diperoleh atau sangat mahal harganya.
4. Pemrosesan alat dan bahan single use yang di re use yang di sterilkan dan
digunakan kembali harus proses pencatatan dan pengawasan mutu di bagian
CSSD.
5. Alat medis yang sekali pakai yang non steril dilakukan pengawasan mutu
denhgan melihat secara visual dan fungsi dari alat tersebut.
6. Ada form daftar peralatan dan monitoring alat single use yang di re use.
BAB IX
Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
1. Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari, sering kali sampah
tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Dengan pembuangan sampah yang
memadai akan mengurangi risiko infeksi dirumah sakit. Hal ini nyata pada
pembuangan cairan tubuh dan bahan bahan yang terkontaminasi dengan cairan
tubuh,pembuangan darah dan komponen darah, serta sampah dari kamar mayat
dan area kamar bedah mayat (post mortem).Untuk pembuangan benda tajam dan
jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamatan staff.
2. Rumah sakit memastikan diterapkan dan mengatur secara adekuat semua
langkah dalam proses, mulai dari jenis dan penggunaan wadah, pembuangan
wadah, dan surveilens atas pembuangan. Memastikan semua fasilitas untuk
melaksanakan tersedia dan tepatserta ada surveilens/audit proses pembuangan:
3. Rumah Sakit Sarila Husada Sragen membuat prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
4. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh, dikelola untuk meminimalisasi
resiko penularan.
5. Penanganan dan pembungandarah dan komponen darahdikelola untuk
meminimalisasi resiko penularan.
6. Benda tajam dan jarum di kumpulkan pada wadah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direus sebagai mana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
7. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan PPI rumah
sakit.
8. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa benda tajam dibuang
ditempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan..
9. PPI memantau dan mengawasi pembuangan benda tajam/jarum dirumah sakit
agar sesuai dengan kebijakan PPI.
10. Rumah sakit menyelenggarakan kegiatan pengolahan air limbah (IPAL) yang
berasal dari seluruh rumah sakit.
BAB X
Sanitasi Dapur
BAB XI
Pengkajian Resiko Infeksi pada Konstruksi dan Renovasi di Rumah Sakit
BAB XII
Perawatan Isolasi
1. Setiap pasien yang sudah diketahui atau diduga kuat menderita infeksi menular
harus diisolasi.
2. Rumah Sakit Sarila Husada Sragen mengatur pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, pasien lain yang beresiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain dan staff.
3. Rumah Sakit Sarila Husada Sragen mengatur bagaimana cara mengelola pasien
dengan infeksi airbone untuk jangka waktu yang pendek ketika ruangan
bertekanan negative tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan
penyakit menular.
5. Ruangan bertekanan negative tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airbone;bila ruangan
bertekanan negative tidak tersedia, ruangan dengan system filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.
6. Jika kamar untuk satu orang tidak cukup dapat dilakukan penggabungan
(cohorting), dimana hanya pasien yang telah dipastikan dengan diagnosis
laboratorium sebagai pasien yang terinfeksi oleh pathogen yang sama yang dapat
digabungkan ditempat yang sama.
7. Jika kamar isolasi penuh, lakukan rujukan ke rumah sakit lain. Namun jika tidak
didapatkan tempat rujukan atau rujukan tidak memungkin dapat ditempatkan di
kamar lain yang diubah sedemikian rupa pada saat itu menjadi kamar isolasi
hingga ada kamar isolasi yang kosing atau tempat rujukan sudah ada.
8. Lakukan pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain termasuk
pemisahan terhadap staf rumah sakit.
9. Pasien dengan infeksi air borne ditempatkan dikamar dengan sistem tekanan
negatif. Jika ruangan bertekanan negatif tidak ada atau penuh lakaukan rujukan
kefasilitas yang memiliki ruangan bertekanan negatif, Selama menunggu rujukan
pasien ditempatkan diruangan isolasi dan petugas selalu menggunakan alat
pelindung diri yang standar hingga sampai ketempat rujukan.
10. Pasien dengan penyakit menular melewati alur yang sama dengan pasien biasa.
11. Rumah sakit menyediakan ruangan bertekanan negatif dengan memasang
pendingin ruangan atau kipas angin dijendela sedemikian rupa agar aliran udara
keluar gedung melalui jendela.
12. Rumah sakit menetapkan mekanisme pengawasan ruangan bertekanan negatif.
13. Pasien infeksius yang di rawat diruang isolasi tidak boleh dikunjungi dan keluarga
yang menunggu menggunakan APD yang sesuai atau menunggu diluar ruangan
14. Penanganan pasien yang imunosupresi hanya melakukan stabilisasi keadaan
umum, bila sudah stabil rumah sakit meruju kefasilitas kesehatan yang lain.
15. Rumah sakit melakukan pelatihan staf yang melayani pasien infeksius tentang
pengelolaan pasien infeksius.
BAB XIII
Pengelolaan Linen
1. Manajemen laundry dan linen dilakukan dengan tepat untuk meminimalisi risiko
bagi pasien dan staf rumah sakit.
2. Petugas harus menerapkan kewaspadaan standar pada saat mengelola linen.
3. Rumah Sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan
sistem kunci lainnya yang diperiksa, diuji coba, dipelihara secara teratur dan
ditingkatkan bila perlu.
4. Kualitas air dimonitor secara teratur
5. Air yang digunakan untuk hemodialisis / chronic renal dialysis diperiksa secara
teratur.
6. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program
Manajemen pendukung/utility medis yang ditujukan untuk perencanaan dan
peningkatan
BAB XIV
Kamar Jenazah
1. Area kamar jenazah dan post mortem untuk meminimalisir risiko penularan.
2. Area kamar jenazah dirumah sakit harus sesuai dengan peraturan nasional yang
berlaku untuk meminimalisasi risiko penularan penyakit.
3. Proses pemindahan dan perawatan jenazah harus sesuai dengan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar untuk meminimalisasi risiko penularan penyakit.
4. Rumah sakit melakuan proses pengawetan jenazah.
5. Kamar jenazah harus dilakukan desinfeksi setelah perawatan jenazah.
6. Rumah sakit harus menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi terutama ketika menangani jenazah dengan penyakit
menular.
BAB XV
Kewaspadaan Standar dan Berdasarkan Transmisi
BAB XVI
Pendidikan dan Pelatihan PPI Rumah Sakit
1. Rumah sakit mengembangkan program PPI yang mengikut sertakan seluruh staf,
profesional lain, pasien dan keluarga.
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang PPI kepada seluruh staf, profesional
lain, pasien dan keluarga.
3. Semua staf rumah sakit diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan
praktek program PPI.
4. Staf rumah sakit di edukasi secara periodik sebagai tindak lanjut dari analisis
kecendrungasn data infeksi.
5. Staff radiologi dan diagnostic imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya.
6. Staff laboratorium mendapat pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru.
Ditetapkan Di : Sragen
Pada Tanggal : Agustus 2017
DIREKTUR,
drg.