Gynekologi umum

Tingkat keberhasilan methotrexate pada penanganan KET:

peninjauan kembali

Aviad Cohen, MD; Liat Zakar, MD; Yaron Gil, MD; Jonia Amer-Alshiek, MD; Guy Biby, MD;
Benny Almong, MD; Ishai Levin, MD

OBJEK: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan tingkat keberhasilan methotrexate
pada penanganan KET dengan korelasi kadar beta-human chorionic gonadotropin (-hCG).

DESAIN PENELITIAN: Penelitian kohort retrospectif ini dilakukan di rumah sakit pendidikan
yang terdapat kasus KET selama Januari 2001 Juni 2013. Pemeriksaan kadar -hCG dilakukan
setiap hari untuk menentukan progresivitas KET. Wanita dengan hemodinamik stabil pada KET
mendapat dosis methotrexate (50mg/m2 luas permukaan tubuh). Diukur keberhasilan dan
kegagalan terapi methotrexate terhadap kadar -hCG.

HASIL: Dari 1033 wanita yang dipantau kadar -hCG, penurunan kadar -hCG ditemukan pada
674 pasien (39,5%); 409 wanita dengan kadar -hCG tetap stabil atau meningkat dengan terapi
methotrexate. Sebanyak 356 wanita (87,0%) berhasil diterapi; 53 wanita (13,0%) berhasil dengan
laparoskopi salpingectomi. Perbandingan hasil kerja cepat methotrexate, secara keseluruhan pada
wanita KET dengan -hCG dibawah rata-rata: 75% pada wanita dengann kadar -hCG 2500-
3500 mIU/mL, dan 65% pada wanita dengan kadar -hCG >4500 mIU/mL. Hasil kalkulasi
menunjukan kegagalan terapi methotrexate dalam mempengaruhi kadar -hCG.

KESIMPULAN: Tingkat keberhasilan methotrexate pada kasus KET setelah dieveluasi kadar -
hCG adalah rendah dibandingkan laporan sebelumnya. Pemakaian methotrexate untuk KET pada
kasus ini akhirnya spontan menghilang.

Kata kunci: -hCG, KET, methotrexate

 Pasien terdiagnosis KET dengan hemodinamik yang stabil sangat mendunia dengan
terapi methotrexate. Pengobatan ini cukup populer karena hasil efektif dan efek samping yang
jarang. Hasil penelitian terakhir menunjukkan dominasi kadar -hCG sebagai sebuah prediktor
keberhasilan terapi methotrexate: parameter lain seperti massa KET atau umur kehamilan telah
terbukti kurang penting. Sekarang, kontraindikasi yang disepakati pada penggunaan
methotrexate ada beberapa seperti hemodinamik yang tidak stabil, aktivitas jantung janin, dan
tingginya level -hCG dengan 5.000-10.000 IU/mL pada banyak instansi.
Terakhir, kami memaparkan bahwa pemantauan kadar -hCG dapat membedakan pasti
progresivitas KET dari KET yang hilang spontan. Kami mengulang demonstrasi yang
sesungguhnya mengenai keberhasilan terapi methotrexate yang rendah dibandingkan dengan
yang dilaporkan dalam literature. Ini hanya refleksi dari fakta bahwa kelompok dari pasien yang
diterapi cepat dengan methotrexate terdiri dari pasien dengan progres dan kehilangan spontan
KET. Pengobatan dengan methotrexate pasien KET dengan kehilangan spontan memiliki
kesuksesan tinggi pada pasien yang tidak membutuhkan semua terapi.
Pengamatan kami adalah mencoba meneruskan kesuksesan terapi methotrexate pada
KET yang tidak spontan menghilang berdasarkan kadar -hCG. Setelah memonitor kadar -hCG
kami gunakan untuk menunggu dan evaluasi protokol, kami kelola pengobatan ini hanya pada
progres KET saja. Kami juga berusaha untuk menemukan apakah kadar -hCG dapat
memprediksi keberhasilan atau kegagalan pengobatan.

METODE DAN BAHAN

Ini adalah penelitian retrospective yang dilakukan di Departemen Gynecology di RS
pendidikan tersier di Tel Aviv (Israel). Instansi memaparkan persetujuan penelitian retrospective
ini. Kami memaparkan rekam medis semua pasien KET dengan hemodinamik stabil sejak
Januari 2001 dan Juni 2013. Data ini diperluas dengan jumlah pasien yang terdaftar dalam
penelitian lampau kami di instansi yang sama. Pengukuran kadar kedua -hCG dan USG
transvagina digunakan untuk mengevaluasi kondisi wanita dengan suspek KET. Wanita dengan
homodinamik tidak stabil, KET dengan aktivitas jantung, kadar -hCG >10.000 IU/mL, dan
nyeri hebat abdomen atau tanda perdarahan intraabdomen tidak dimasukan dalam penelitian dan
dinyatakan untuk operasi.
Pasien dengan hemodinamik stabil dan tidak didapatkan kontraindikasi methotrexate
masuk dalam objek penelitian. Secara singkat, pasien yang diperiksa kadar -hCG spontan >15%
yang dianggap KET dan terdapat discharged. Pasien yang diteliti setiap hari memiliki
peningkatan kadar -hCG 15% dengan terapi methotrexate. Pada semua pasien dengan kadar -
hCG dalam masa stabil (perubahan setiap hari <15%) di RS dan diulangi pemeriksaan -hCG
setiap hari. Serial pengukuran dan kesimpulan dibuat sekurang-kurangnya 5 hari pada setelah
diterapi methotrexate.
Kandidat pasien yang akan diterapi methotrexate bila memenuhi kirteria (1) normal liver
dan fungsi ginjalnya, (2) tidak terdapat kehamilan dalam uterus (3) tidak terdapat alergi
methotrexate (4) tanda tangan dan informed consent. Methotrexate diberikan tunggal sesuai
dengan dosis 50mg/ luas permukaan tubuh. Injeksi per hari dianggap sebagai zero dan diulang
pengukuran -hCG setelah hari ke-4 dan 7. Ketika kadar konsentrasi -hCG gagal diturunkan
sampai 15% antara 4 sampai 7 hari, maka dosis methotrexate dapat ditingkatkan. Kami katakan
pengobatan gagal ketika pasien kembali datang dengan keluhan nyeri abdomen berat,
hemodinamik yang tidak stabil, dan kenaikan -hCG yang terus berlanjut, setelah pemberian
dosis yang kedua. Kami hitung tingkat keberhasilan terapi methotrexate dan menghubungkannya
dengan kadar -hCG terakhir sebelum terapi.

Statistik analisis
Kami menggunakan rumus Shapiro Wilk untuk melihat distribusi data yang tidak normal, tes
Mann-Whitney U untuk perbandingan variabel berikutnya. Fisher dan X2 test (2 by k) digunakan
untuk proporsi komparasi. Analisa mundur ditemukan model eksponen untuk mendapatkan
gambaran hubungan kadar -hCG dengan kegagalan terapi. Nilai probabilitasnya adalah <0,05
yang berarti dianggap signifikan.

HASIL
Antara bulan Januari 2001 sampai Juni 2013, 1073 wanita yang ada di Departement
Obgyn dengan diagnosis KET. Operasi segera sebanyak 620 pasien. Sesuai gambaran protokol
diawal, sebanyak 1083 pasien dengan kadar -hCG yang terus difollow-up. Tidak ada indikasi
operasi untuk selama periode watchful waiting. Resolusi spontan penurunan kadar -hCG pada
674 pasien (39,5%); 409 (24%) pasien masuk kandidat terapi menthotrexate. Total dari 356
wanita (87%) sukses diterapi dengan methotrexate (kelompok 1); dengan kontras 53 wanita
(13%) menjalani operasi karena kegagalan terapi (kelompok 2).
 Tabel 1 menunjukkan klinis dan variabel demografi pada wanita tersebut yang diterapi
dengan methotrexate kelompok kedua. Tidak ada perbedaan antara dua kelompok sesuai usia
maternal, kesamaan, usia kehamilan, ketebalan endometrium dan ukuran KET berdasarkan
pemeriksaan dengan USG. Wanita yang sukses dengan terapi memiliki kadar -hCG rendah
ketika dibandingkan dengan kelompok yang gagal (1407 IU/mL vs 2664 IU/mL; P <0.0001).
Pada kelompok yang sukses diterapi 306 wanita (86%) hanya memerlukan 1 dosis methotrexate,
dan 50 wanita (14%) memerlukan peningkatan dosis. Untuk menginvestigasi apakah ada faktor
prediktif untuk wanita dengan 2 dosis methotrexate untuk mencapai kehamilan, analisis kedua
menggunakan parameter kesuksesan kelompok yang menggunakan satu dosis dengan dua dosis
menthotrexate. Tidak ditemukan perbedaan antara dua kelompok tersebut demografi dan
karaketer klinis.
Tabel 2 menunjukkan kesuksesan terapi methotrexate terhadap kadar -hCG.
Kami mengguankan analisis mundur sebagai model statistik untuk menentukan fungsi
penghitungan matematika yang dapat memprediksi tingkat kegagalan terapi pada pasien KET.
Model ini ada pada gambar 2.

PEMBAHASAN
 Penelusuran kami berdasarkan penelitian lain menggambarkan kelemahan terbesar dari
hasil pengamatan mengenai hubungan antara kadar -hCG dengan terapi, yang berarti tingkat -
hCG bisa berhubungan atau tidak berhungan langsung dengan kesuksesan terapi berdasarkan
kelompok terapi yang dikategorikan sesuai kadar -hCG.
Kami tampilkan pada penelitian berdasarkan pendekatan watchful waiting, salah pasien
dengan progress KET. Sesuai yang kami dapatkan pada penelitian sebelumnya, 39,5% dimana
terdapat discharge setelah penurunan spontan kadar -hCG. Selain itu juga, terapi methotrexate
kami berhasil pada pasien dengan hemodinamik stabil, progress KET.