{j,5;
i #5Bcis"g' l x*A+
t: *.!r, * i.'i t5 1' H ii i-3 i d L; i{ \i i it :i l'i'fq,* :i'i i"4 ?-i iti; * i_s\
;
NAMA
JURUSAN
ALAMAT
No HP
Dernikianlahsurat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui,
()