PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MAJENANG I
Jalan Raya Cilopadang No. 49 Telepon.. ( 0280 ) 623118 Majenang
Email : puskesmasmajenang1@gmail.com
MAJENANG
Kode Pos 53257

Nama : Pendidikan :

Umur :.. Pekerjaan :

Jenis Kelamin:. Alamat :

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Apa tujuan anda berkunjung ke UPT Puskesmas Majenang I?

a. Konsultasi b. Periksa
2. Bagian mana yang anda tuju ?
a. Poliklinik b. TU c. Konsultasi d. Laboratorium
3. Apakah menurut anda letak UPT Puskesmas Majenang I mudah dijangkau?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah menurut anda tempat parkir di UPT Puskesmas Majenang I aman dan nyaman ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah menurut anda kondisi bangunan UPT Puskesmas Majenang I dan lingkungan sekitarnya bersih ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah menurut anda sarana dan prasarana yang terdapat di UPT Puskesmas Majenang I (
sanitasi,proteksi keselamatan, ambulan dll) dalam kondisi baik dan lengkap ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda ruang tunggu yang terdapat di UPT Puskesmas Majenang I bersih dan nyaman ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah menurut anda petugas di UPT Puskesmas Majenang I melayani pengunjung dengan ramah ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah menurut anda petugas di UPT Puskesmas Majenang I melayani pengunjung dengan tepat dan
cepat ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah jumlah dan kemampuan petugas di UPT Puskesmas Majenang I sudah memadai ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu hamil di UPT Puskesmas Majenang I ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anda setuju jika pertolongan persalinan 100% bertempat di UPT Puskesmas majenang I ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah menurut anda seluruh wanita pada Pasangan Usia Subur perlu dilakukan pemeriksaan IVA
(deteksi dini kanker mulut rahim) di UPT Puskesmas Majenang I?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu balita di UPT Puskesmas Majenang I ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok oralit ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah menurut anda pemeriksaan anak perlu dilakukan dengan lengkap?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok laktasi?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah menurut anda perlu diadakan pelayanan konsultasi gizi?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah menurut anda di perlukan pelayanan klinik sanitasi (konsultasi dan kunjungan lapangan) tentang
kesehatan lingkungan ?
a. Ya b. Tidak
20. Apakah menurut anda diperlukan kegiatan pemeriksaan,pemantauan tempat tempat umum dan
pengelolaan makanan minuman ?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan di wilayah UPT Puskesmas Majenang I ?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah anda setuju jika dilakukan kegiatan promosi kesehatan di lingkungan anda ?
a. Ya b. Tidak
23. Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan jentik nyamuk secara berkala ?
a. Ya b Tidak
24. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan reproduksi remaja di UPT Puskesmas
Majenang I ?
a. Ya b. Tidak