TINJAUAN PUSTAKA
ll.1.1. Definisi
II.1.2. Epidemiologi
sering ditemukan, yaitu sekitar 75% dan seluruh paralisis fasialis. Insiden
tahunan yang telah dilaporkan berkisar 11-40 kasus per 100.000 populasi.
Puncak insiden terjadi antara dekade kedua dan keempat (15-45 tahun).
meningkat tiga kali lebih besar pada wanita hamil (45 kasus per 100.000).
(Finsterer 2008; Monini dkk, 2010). Bells palsy jarang ditemukan pada
anak- anak < 2 tahun. Tidak ada perbedaan pada sisi kanan dan kiri
dilaporkan sekitar 8-12% kasus, dengan 36% pada sisi yang sama dan
positif diperkirakan pada 4-14% kasus Bells palsy (Kubik dkk, 2012)
Suatu studi epidemiologi yang dilakukan oleh Monini dkk (2010) terhadap
saraf, yaitu akar motorik (lebih besar dan lebih medial) dan intermedius
(lebih kecil dan lebih lateral)(gambar 1). Akar motorik berasal dari nukleus
serabut aferen untuk pengecapan pada dua pertiga depan lidah dan
(Monkhouse 2006).
Dikutip dari: Clarke, C., Lemon, R. 2009. Nervous System Structure and Function. In:
Clarke,C., Howard, R., Rossor, M., Shorvon, S., eds. Neurology: a Queen Square
textbook. Balckwell Publishing Ltd.
Dikutip dari: Kanerva, M. 2008. Peripheral Facial Palsy: Grading, Etiology, and
Melkerson- Rosenthal Syndrome. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, In Press.
memiliki panjang sekitar 33 milimeter (mm), dan terdiri dari 3 segmen yang
kanal paling sempit berada di segmen labirin ini (rata- rata diameter 0,68
cabang yang terbesar dengan jumlahnya yang sedikit yaitu saraf petrosal.
kelenjar lakrimal dan palatina (gambar 3) (Ronthal dkk, 2012; Berg 2009).
arah distal, terdapat percabangan lainnya yaitu saraf korda timpani, yang
merupakan cabang yang paling besar dari saraf fasialis, berjalan melewati
membran timpani, terpisah dari kavum telinga tengah hanya oleh suatu
Dikutip dari: Moore, K.L., A.M.R. 2002. Essential Clinical Anatomy, 2nd Edition. Lippincott
Williams&Wilkins. Batimore
dan cervical. Kelima kelompok saraf ini terdapat pada bagian superior dari
II.1.4. Etiopatogenesis
penyebab proses inflamasi masih tidak jelas. Beberapa teori telah diduga
dan kerusakan langsung atau iskemia sekunder terhadap saraf. Teori ini
pada pasien Bells palsy dan menduga bahwa beberapa penyebab Bells
palsy merupakan hasil dari cell mediated immunity melawan antigen saraf
terjadi pada seluruh perjalanan saraf dan bukan oleh kompresi pada kanal
lengkap pada pasien Bells palsy. Karena tidak efektifnya antivirus dalam
Bells palsy, terutama kasus Bells palsy yang rekuren ipsilateral atau
II.1.5. Patofisiologi
otot- otot wajah. Masing- masing dari serabut saraf tersebut dapat dikenai
yang mengenai saraf fasialis secara lebih mudah. Tiga derajat pertama
dapat terjadi pada Bells palsy dan herpes zoster cephalicus. Derajat
keempat dan kelima dari trauma tersebut dapat terjadi bila terdapat
gangguan dari saraf, seperti pada transeksi saraf yang mungkin terjadi
selama operasi, sebagai hasil dari fraktur tulang temporal yang berat atau
dari suatu pertumbuhan tumor jinak atau ganas yang tumbuh dengan
cepat. Pada Bells palsy, herpes zoster cephalicus, otitis media dan
hari. Pada otitis media dan trauma, proses yang terjadi lebih kepada
hasil kompresi saraf tetap sama seperti pada Bells palsy dan herpes
kompresi pada aliran vena dan selanjutnya terjadi kompresi saraf dan
derajat empat dan lima, karena kebanyakan atau semua endoneural tube
telah dirusak, sama seperti perineurium pada derajat keempat trauma, dan
(May 2000)
mayor pada akson, yaitu: (1) perubahan pada jarak antara nodus renvier
(2) akson- akson yang baru terbentuk dilapisi oleh myelin yang lebih tipis
unit yang dijumpai sebelum terjadi degenerasi. Akibat dari faktor- faktor ini,
Kompresi menetap.
Tekanan intraneural Akson- akson tumbuh ke dalam tabung myelin kosong yang intak pada Grade II: agak baik: beberapa perbedaan
meningkat. Kehilangan kecepatan 1 mm/ hari yang memungkinkan kesembuhan dalam jangka pada gerakan volunter dan gerakan
2 1-2 bulan
akson tetapi endoneural waktu yang lebih lama dibandingkan derajat 1, lebih sedikit sembuh spontan. Sedikit ditemukan regenerasi
tube masih intak lengkap karena beberapa serabut mengalami derajat 3 yang salah
(aksonometsis)
Grade lll-IV: sedang- buruk: tampak
Tekanan intraneural Dengan hilangnya tabung myelin, akson- akson baru memiliki penyembuhan tidak lengkap hingga
3 meningkat. Kehilangan kesempatan untuk bercampur dan membelah menyebabkan terjadinya 2-4 bulan deformitas yang lemah dengan
myelin (neurometsis) gerakan mulut sewaktu menutup mata, yang disebut sinkinesia. komplikasi sedang hingga bermakna dari
regenerasi yang salah
Derajat 3 + gangguan
Selain gangguan yang terjadi pada derajat 2 dan 3, sekarang akson- akson
4 pada perineurium 4-18 bulan Grade V: gerakan hampir tidak tampak
dihambat oleh skar yang memperburuk regenerasi
(transeksi parsial)
Derajat 4 + kerusakan Kerusakan lengkap dengan skar mengisi celah menjadi suatu penghalang
Tidak terjadi
5 pada epineurium yang tidak dapat diatasi hingga pertumbuhan kembali akson- akson dan Grade VI: tidak ada
kesembuhan
(transeksi lengkap) anastomosis kembali neuromuskular.
Dikutip dari: May, M. 1986. Disorders of facial nerve. In: May, M (ed). The Facial Nerve. Thieme. New York
otak, sama seperti perubahan pada hubungan sentral menuju badan sel.
Kombinasi dari faktor- faktor ini, dapat menyebabkan spasme yang terjadi
pada sisi wajah yang paralisis, menyebabkan mata menutup dan sudut
mulut menarik. spasme ini dapat dirasakan cukup nyeri (May 2000).
Bells palsy adalah suatu gangguan saraf fasialis perifer akut, yang
otot. Gejala dan tanda yang dihasilkan tidak hanya pada serabut motorik
termasuk alis mata turun, dahi tidak berkerut, tidak mampu menutup mata,
phenomen), sudut nasolabial tidak tampak, dan mulut tertarik ke sisi yang
sehat. Gejala lainnya adalah berkurangnya air mata, hiperakusis, dan atau
tentang nyeri sebagai gejala tambahan yang sering dijumpai pada pasien
BeIls palsy. Nyeri postauricular dapat ditemukan pada hampir 50% pasien
Bells palsy. Nyeri ini dapat terjadi bersamaan dengan paralisis wajah
II.1.7. Diagnosis
ll.1.7.1. Anamnesis
penyakit, ada tidaknya nyeri, dan gejala lain yang menyertai penting
pada satu sisi wajah dengan onset mendadak (akut) dalam 1-2 hari dan
maksimal dalam 3 minggu atau kurang (Ronthal dkk, 2412; May dkk,
1987).
saraf fasialis perifer yang difus tanpa ada neuropati lainnya. Lesi SSP
yang terlibat dan dapat menutup mata dengan baik (lagophtalmus tidak
dikarenakan:
2012).
lmaging (MRI) diindikasikan jika tanda fisiknya tidak khas, tidak ada
sistemik tanpa perbaikan lebih dari empat minggu (Garg dkk, 2012
A. Paralisis dari semua kelompok otot ekspresi wajah pada satu sisi
wajah
identik dengan Bells palsy. Penyakit ini juga memiliki gejala lainnya yang
tersebut adalah:
dalam beberapa minggu atau bulan dan gejala sering bertahan tanpa
ada penyembuhan. Terlibatnya hanya satu atau dua cabang distal dari
saraf fasialis juga menduga tumor, penyakit telinga tengah yang aktif
atau suatu massa di kelenjar parotid (Ronthal dkk, 2012; May dkk,
1987).
bilateral dapat dijumpai pada 50% kasus GBS. Klinis lainnya adalah
3. Lyme disease
dengan kutu, adanya ruam- ruam di kulit dan arthralgia. Saraf fasialis
2008).
4. Otitis media
Otitis media memiliki onset yang lebih bertahap, dengan disertai nyeri
nyeri dan sering berkembang erupsi vesikel pada kanal telinga dan
6. Sarcoidosis
jaringan yang terlibat oleh sarcoid (May 2000; Tiemstra dkk, 2007).
masing terjadi pada setengah pasien. Trias lengkap ini hanya dijumpai
merupakan suatu sistem skor yang digunakan untuk menilai fungsi saraf
scale, dan Yanagihara grading system (Kanerva 2008). Dari ketiga sistem
ini yang sering dan telah secara luas digunakan dalam penelitian,
Sistem ini didasarkan pada 6 tingkat skor (I-Vl) yang memberikan evaluasi
dari fungsi motorik saraf fasialis dan juga evaluasi sekuele (tabel 2) (Berg
2009).
tahun 1976, menilai 10 aspek fungsi secara terpisah pada beberapa otot
fasial yang berbeda. Masing- masing fungsi diberi skor 0-4, dengan skor
maksimum 40. Skala terdiri dari fungsi normal (4), paralisis ringan (3),
paralisis sedang (2), paralisis berat (1), dan paralisis total (0). Sistem
saraf fasial pada Bells palsy, herpes zoster oticus, dan follow up
Dikutip dari: Kanerva, M. 2008. Peripheral Facial Palsy: Grading, Etiology, and
Melkerson- Rosenthal Syndrome. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, In Press.
Pada tahun 1996, Ross dkk, mengusulkan suatu sistem grading the
Dikutip dari: Berg, T. 2009. Medical Treatment and Grading of Bells palsy. Acta
Universitatis Upsalensis. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations
from the Faculty of Medicine 460. 47 pp. Uppsala.
Dikutip dari: Berg, T. 2009. Medical Treatment and Grading of Bells palsy. Acta
Universitatis Upsalensis. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations
from the Faculty of Medicine 460. 47 pp. Uppsala.
II.1.10.1.MEDIKAMENTOSA
dua virus yang dipercaya bertanggung jawab pada kasus Bells palsy.
Reaktivasi dari virus- virus ini dapat menyebabkan inflamasi pada saraf
pada Bells palsy, suatu studi dari Cochrane telah dilakukan, yang
(Marsk, 2012).
II.1.10.1.2.1. Farmakokinetik
A. Mekanisme kerja
steroid, sterol (vitamin D), tiroid, retinoic acid, dan banyak reseptor
lainnya dengan ligand yang tidak ada atau tidak diketahui (orphan
termasuk dua molekul heat shock protein (Hsp90). Kompleks reseptor ini
Dikutip dari: Katzung, B.G. 2003. Clinical Pharmaacology. 9th edition. Mc Graw Hill
Companies, Inc.
chemokin inflamasi dan terhadap lipid lainnya dan mediator glukolipid dari
interaksi antara molekul adhesi lekosit dengan molekul- molekul pada sel
presenting cells (APCs) lainnya. Kemampuan dari sel- sel ini untuk
yang sedikit, induksi penting dari aktivitas sel T helper 1 dan lmunitas
ulkus peptikum, dan hipertensi berat (Gomella dkk, 2008; Lagalla dkk,
2002).
onset Bells palsy. Follow up dilakukan antara hari ke 11-17, dan pada
untuk sembuh sempuma dan outcome setelah 12 bulan yang lebih baik
II.1.10.2. BEDAH
Pendekatan bedah yang berbeda telah diajukan. Secara teknik sulit untuk
Suatu studi Cochrane dari tahun 2011, yang mengikutkan dua uji
(Axelsson 2013).
A. Prinsip
secara luas digunakan untuk latihan, dan telah dikembangkan sejak tahun
1940 dan 1950 oleh Kabat, Knott dan Voss (Keisner dkk, 2007).
motorik yang besar. Pada pendekatan ini telah diketahui bahwa kelompok
otot yang lebih kuat dari suatu pola diagonal memfasilitasi kemampuan
reaksi dari kelompok otot yang lebih lemah. Teknik dan pola PNF
dkk, 2007).
B. Teknik
wajah, secara rasional teknik ini dapat digunakan karena serabut- serabut
saraf fasialis yang menyilang. Pada teknik ini, terdapat tiga fulcra yang
diperhatikan, yaitu atas, tengah dan bawah. Fulcra atas (dahi dan mata)
fulcra atas wajah juga melibatkan 2 fulcra lainnya (Barbara dkk, 2010).
dari otot yang terganggu dengan menerapkan suatu regangan yang global
input verbal dan kontak manual. Pada fulcra atas, pengaktifan dari otot
atau ke bawah, yang selalu berada pada bidang vertikal tergantung pada
fungsi khusus yang harus diaktifkan. Pada fulcra tengah, pengaktifan dari
otot elevator communis dari ala nasi dan bagian atas bibir juga dikerjakan
Pada posisi awal, jari telunjuk dan jari tengah terapis diletakkan pada
Pada posisi awal, jari telunjuk dan jari telinga tengah diletakkan pada
B. Pasien disuruh untuk menarik sudut mulut ke arah luar sambil diberi
2 6
3
7
4
8
Pada posisi awal, jari telunjuk terapis diletakkan pada kedua ala nasi/
cuping hidung
4. Melatih m. procerus
Pada posisi awal, jari telunjuk dan jari tengah terapis diletakkan di
Pada posisi awal, jari telunjuk dan jari tengah terapis diletakkan di atas
alis mata
7. Melatih m. frontalis
Pada posisi awal, jari telunjuk dan jari tengah diletakkan di atas alis
mata
kali hitungan
8. Melatih m. mentalis
Pada posisi awal, jari telunjuk dan jari tengah diletakkan pada dagu
Rehabilitasi fisik kabat adalah salah satu bentuk latihan terapi yang
konsep Kabat atau disebut juga dengan PNF. Rehabilitasi dimulai pada
BELLS PALSY