2.

02
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
(SPP)

PENERBITAN
IZIN PEMANFAATAN RUANG
 Nomor SOP 503/100/SK/BP2TPM/2012
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG Tgl Pembuatan 20 April 2010
BADAN PELAYANAN Tgl Revisi I/II 14 Pebruari 2011 / 7 Pebruari 2012
PERIZINAN TERPADU DAN Tgl Pengesahan 23 Juli 2012
PENANAMAN MODAL Disahkan Oleh Kepala Badan
Nama SPP Penerbitan Izin Pemanfaatan Ruang

DASAR HUKUM :

1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 Tentang Penataan Ruang

2. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1996 tentang Pedoman Perubahan Pemanfaatan Lahan Perkotaan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 50 Tahun 2009 tentang Pedoman Koordinasi Penataan Ruang Daerah;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 16/PRT/M/2009 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten.

DESKRIPSI KEGIATAN :

Ruang adalah wadah yang meliputi ruang darat, ruang laut, dan ruang udara, termasuk ruang di dalam bumi sebagai satu
kesatuan wilayah, tempat manusia dan makhluk lain hidup, melakukan kegiatan, dan memelihara kelangsungan hidupnya . Pola
ruang merupakan distribusi peruntukan ruang dalam suatu wilayah yang meliputi peruntukan ruang untuk fungsi lindung dan
peruntukan ruang untuk fungsi budidaya. Penataan ruang adalah suatu sistem proses perencanaan tata ruang, pemanfaatan
ruang, dan pengendalian pemanfaatan ruang.

Perhatian terhadap daya dukung lingkungan merupakan kunci bagi perwujudan ruang hidup yang nyaman dan berkelanjutan.
Daya dukung lingkungan merupakan kemampuan lingkungan untuk mengakomodasi kegiatan-kegiatan yang berkembang di
dalamnya, dilihat dari ketersediaan sumber daya alam dan buatan yang dibutuhkan oleh kegiatan-kegiatan yang ada, serta
kemampuan lingkungan dalam mentolerir dampak negatif yang ditimbulkan. Perhatian terhadap daya dukung lahan
seyogyanya tidak terbatas pada lokasi di mana sebuah kegiatan berlangsung, namun harus mencakup wilayah yang lebih luas
dalam satu ekosistem. Dengan demikian, keseimbangan ekologis yang terwujud juga tidak bersifat lokal, namun merupakan
keseimbangan dalam satu ekosistem.
Tidak dapat dipungkiri saat ini masih dijumpai pemanfaatan lahan yang kurang memperhatikan daya dukung lingkungan. Hal
ini dapat dilihat dari berbagai permasalahan yang masih kita hadapi seperti semakin berkurangnya sumber air baku, baik air
permukaan maupun air bawah tanah terutama di kawasan perkotaan besar dan metropolitan. Di samping itu, tumbuhnya
kawasan-kawasan kumuh di kawasan perkotaan mencerminkan pengembangan kawasan perkotaan yang melampaui daya
dukung lingkungan untuk memberikan kehidupan yang sejahtera kepada masyarakat.
Permasalahan banjir yang frekuensi dan cakupannya meningkat juga disebabkan oleh maraknya pemanfaatan lahan di kawasan
resapan air tanpa memperhatikan dampaknya terhadap kawasan yang lebih luas. Terkait daya dukung lingkungan, terdapat
beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pemanfaatan lahan:
a. Ketersediaan sumber daya alam dan sumber daya buatan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan yang akan
dikembangkan. Dalam konteks ini ketersediaan tersebut harus diperhitungkan secara cermat, agar pemanfaatan sumber
daya alam dapat dijaga pada tingkat yang memungkinkan upaya pelestariannya.
b. Jenis kegiatan yang akan dikembangkan harus sesuai dengan karakteristik geomorfologis lokasi (jenis tanah, kemiringan,
struktur batuan). Hal ini dimaksudkan agar lahan dapat didorong untuk dimanfaatkan secara tepat sesuai dengan sifat
fisiknya.
c. Intensitas kegiatan yang akan dikembangkan dilihat dari luas lahan yang dibutuhkan dan skala produksi yang ditetapkan.
Hal ini sangat terkait dengan pemenuhan kebutuhan sumber daya alam dan sumber daya buatan sebagaimana telah
disampaikan di atas. Intensitas kegiatan yang tinggi akan membutuhkan sumber daya dalam jumlah besar yang mungkin
tidak sesuai dengan ketersediaannya.
d. Dampak yang mungkin timbul dari kegiatan yang akan dikembangkan terhadap lingkungan sekitar dan kawasan lain
dalam satu ekosistem, baik dampak lingkungan maupun dampak sosial. Hal ini dimaksudkan agar pengelola kagiatan yang
memanfaatkan lahan dapat menyusun langkahlangkah antisipasi untuk meminimalkan dampak yang timbul.
e. Alternatif metoda penanganan dampak yang tersedia untuk memastikan bahwa dampak yang mungkin timbul oleh
kegiatan yang akan dikembangkan dapat diselesaikan tanpa mengorbankan kepentingan lingkungan, ekonomi, dan sosial-
budaya masyarakat.

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 1
 Kawasan lindung adalah wilayah yang ditetapkan dengan fungsi utama melindungi kelestarian lingkungan hidup yang
mencakup sumber daya alam dan sumber daya buatan. Kawasan lindung adalah wilayah yang ditetapkan dengan fungsi utama
melindungi kelestarian lingkungan hidup yang mencakup sumber daya alam dan sumber daya buatan. Kawasan perdesaan
adalah wilayah yang mempunyai kegiatan utama pertanian, termasuk pengelolaan sumber daya alam dengan susunan fungsi
kawasan sebagai tempat permukiman perdesaan, pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan ekonomi.
Kawasan agropolitan adalah kawasan yang terdiri atas satu atau lebih pusat kegiatan pada wilayah perdesaan sebagai sistem
produksi pertanian dan pengelolaan sumber daya alam tertentu yang ditunjukkan oleh adanya keterkaitan fungsional dan
hierarki keruangan satuan sistem permukiman dan sistem agrobisnis. Kawasan perkotaan adalah wilayah yang mempunyai
kegiatan utama bukan pertanian dengan susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perkotaan, pemusatan dan
distribusi pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan ekonomi.

Pemanfaatan ruang adalah upaya untuk mewujudkan struktur ruang dan pola ruang sesuai dengan rencana tata ruang melalui
penyusunan dan pelaksanaan program beserta pembiayaannya. Izin Pemanfaatan Ruang bermaksud Sebagai upaya
pengendalian pemanfaatan ruang sehingga setiap pemanfaatan ruang sesuai dengan maksud rencana tata ruang,
a. Tujuan Izin Pemanfaatan Ruang
1) Menjamin pemanfaatan ruang sesuai dengan rencana tata ruang, peraturan zonasi, dan standar pelayanan minimal
bidang penataan ruang
2) Menghindari dampak negatif pemanfaatan ruang
3) Melindungi kepentingan umum
b. Izin Pemanfaatan Ruang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota kepada calon pengguna ruang yang akan
melakukan kegiatan pemanfaatan ruang pada suatu kawasan/zona berdasarkan arahan rencana pola ruang.
c. Izin Pemanfaatan Ruang terdiri atas :
1) Izin prinsip
2) Izin lokasi
3) Izin penggunaan pemanfaatan tanah
4) Izin mendirikan bangunan
5) Izin lain berdasarkan peraturan perundang-undangan
(1) Izin prinsip
a) Diberikan oleh pemerintah;
b) Menyatakan kegiatan yang dimohonkan secara prinsip diperkenankan untuk diselenggarakan atau beroperasi;
c) Belum dapat dijadikan dasar untuk pelaksanaan kegiatan.
(2) Izin lokasi
a) Diberikan kepada orang untuk memperoleh ruang yang diperlukan;
b) Diperlukan untuk pemanfaatan ruang yang lebih besar dari 1 Ha
c) Untuk kegiatan bukan pertanian dan lebih besar dari 25 Ha untuk kegiatan pertanian.
(3) Izin penggunaan pemanfaatan tanah adalah merupakan dasar untuk permohonan mendirikan bangunan.
(4) Izin mendirikan bangunan
a) Dasar mendirikan bangunan dalam rangka pemanfaatan ruang.
b) Diberikan berdasarkan peraturan zonasi
c) Sebagai surat bukti dari Pemda untuk mendirikan bangunan sesuai fungsi yang telah ditetapkan
(5) Izin lain berdasarkan peraturan perundang-undangan
Bentuk izin lain yang dikeluarkan oleh masing-masing sector dan/atau instansi yang berwenang yang menjadi kewenangan
Bupati/Walikota seperti izin usaha pemanfaatan kawasan, hak pemungutan hasil hutan, izin pengeboran dan eksplorasi air
bawah tanah, izin pemanfaatan air bawah tanah, Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT ), Izin pemanfaatan ruang
manfaat jalan dan ruang milik jalan, Izin pemanfaatan ruang pengawasan jalan.

Dalam pemanfaatan ruang setiap orang wajib memiliki izin sebelum pelaksanaan pemanfataan ruang dan wajib melaksanakan
setiap ketentuan perizinan dalam pelaksanaan pemanfaatan. Pemberian izin disertai dengan persyaratan teknis dan persyaratan
administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Apabila dasar pemberian izin belum ada, maka izin diberikan atas dasar rencana tata ruang yang berlaku dengan tetap
memperhatikan pedoman bidang penataan ruang
b. Dalam proses perolehan izin pemanfaatan ruang dapat dikenakan retribusi. Retribusi dimaksud merupakan biaya untuk
administrasi perizinan.

Pemerintahan daerah dalam pemberian Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) dikelola oleh satuan kerja perangkat daerah yang
melaksanakan pelayanan perizinan terpadu satu pintu (PPTSP) atau Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman
Modal (BP2TPM). Pemberian IPR diselenggarakan berdasarkan prinsip:
1. 1. Prosedur yang sederhana, mudah, dan aplikatif;
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha
02 - 2
2. 2. Pelayanan yang cepat, terjangkau, dan tepat waktu;
3. 3. Keterbukaan informasi bagi masyarakat dan dunia usaha; dan
4. 4. Aspek rencana tata ruang, kepastian status hukum pertanahan, keamanan dan keselamatan, serta kenyamanan.

Pemerintah daerah memanfaatkan pemberian IPR untuk:

1. 1. Pengawasan, pengendalian, dan penertiban pemanfaatan ruang sesuai dengan RTRW Kabupaten;
2. 2. Mewujudkan tertib pemanfaatan ruang yang menjamin keseimbangan manfaat lingkungan, social, budaya, dan ekonomi;
3. 3. Mewujudkan penataan ruang yang fungsional sesuai dengan RTRW dan serasi dan sesuai dengan lingkungan;
4.
Retribusi IPR merupakan retribusi golongan perizinan tertentu yang dikenakan pada setiap pemanfaatan ruang kecuali milik
Pemerintah atau pemerintah daerah.

Kegiatan penyelenggaraan perizinan dilakukan secara terpadu oleh BP2TPM yang proses pengelolaannya mulai tahap
permohonan sampai tahap terbitnya dokumen izin dalam satu pintu dan satu tempat. Dalam rangka pelaksanaan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu, maka Kepala daerah melimpahkan kewenangan tersebut kepada Pejabat Pelayanan Terpadu Satu Pintu
dalam penerbitan IPR. Pejabat yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu harus berkoordinasi
dengan yang membidangi Tata Ruang dalam penerbitan IPR. Apabila persyaratan administrasi dan teknis telah diterpenuhi,
maka Kepala BP2TPM berdasarkan kewenangannya menerbitkan Izin Pemanfaatan Ruang.

PIHAK-PIHAK TERKAIT :

1. Kepala BP2TPM
Dalam kegiatan ini, Kepala BP2TPM memiliki kewenangan untuk :
a. Menandatangani Surat Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) atas nama Bupati Pinrang
b. Menandatangani Surat keterangan terhadap penolakan permohonan

2. Kepala Bidang Non Usaha BP2TPM

Dalam kegiatan ini, Kepala Bidang Non Usaha BP2TPM memiliki kewenangan untuk :
a. Menetapkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD)
b. Menandatangani Nota Dinas

3. Tim Teknis
Dalam kegiatan ini, Tim Teknis memiliki tugas untuk :
a. Menerima berkas permohonan dari unit Pelayanan
b. Melakukan penilaian/ evaluasi dokumen teknis
c. Melakukan pemeriksaan lapangan
d. Menandatangani Rekomendasi Tim Teknis
e. Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL)
f. Menandatangani Nota Hitung dan Pengenaan retribusi Daerah
g. Menyerahkan Rekomendasi , BAPL dan Nota hitung dan pengenaan retribusi daerah kepada Unit Pelayanan
h. Menyerahkan Surat pengantar terhadap penolakan permohonan kepada Unit Pelayanan

4. Unit Pendaftaran
Dalam kegiatan ini, Unit Pendaftaran (Front Office) memiliki tugas untuk :
a. Menerima berkas permohonan
b. Memeriksa kelengkapan administrasi berkas permohonan
c. Mencatat permohonan yang lengkap pada Buku A
d. Menyerahkan tanda terima berkas permohonan
e. Menyerahkan berkas permohonan yang lengkap kepada Unit Pelayanan

5. Unit Pelayanan
Dalam kegiatan ini, Unit Pelayanan (Back Office) memiliki tugas untuk :
a. Menerima berkas permohonan dari Unit Pendaftaran
b. Mencatat berkas permohonan pada Buku B
c. Menyerahkan berkas permohonan kepada Tim Teknis
d. Menerima dan memeriksa kelengkapan berkas permohonan dari Tim Teknis
e. Mencatat Nomor Seri Permohonan pada Buku C
f. Mencatat Nomor izin Permohonan pada Buku D
g. Mencetak Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD)
h. Mencetak Dokumen Izin

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 3
6. Kasir
Dalam kegiatan ini, Kasir memiliki tugas untuk :
a. Menerima SKRD dari Unit Pelayanan
b. Menerima pembayaran sejumlah uang yang tertera pada SKRD dari wajib retribusi
c. Mencetak ruang validasi SSRD dalam rangkap 5 (lima)
d. Menyerahkan SSRD kepada :
Wajib Retribusi (Asli)
BUD (Salinan I)
SKPD Teknis (Salinan II)
BP2TPM (Salinan III)
Bank yang ditunjuk (Salinan IV)

7. Unit Pengambilan Izin

Dalam kegiatan ini, Unit Pengambilan Izin memiliki tugas untuk :
a. Menyerahkan SSRD kepada Pemohon
b. Menyerahkan sertifikat IMB kepada pemohon
c. Mencatat sertifikat IMB pada Buku E

MEKANISME PELAYANAN :

1. Pemohon mengajukan berkas permohonan di Unit Pendaftaran.

2. Pegawai di Unit Pendaftaran menerima dan memeriksa kelengkapan berkas permohonan, berkas yang lengkap akan
dicatat pada buku A dan menerima tanda terima berkas sedangkan berkas tidak lengkap akan dikembalikan kepada
pemohon untuk dilengkapi.
3. Unit Pelayanan menerima berkas permohonan dari unit pendaftaran dan selanjutnya dicatat pada Buku B dan diserahkan
kepada Tim Teknis.
4. Tim Teknis melakukan penilaian/evaluasi dokumen teknis dan pemeriksaan lokasi bangunan dengan membuat Berita
Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL) dan mengadakan Rapat Tim Teknis, apabila :
a. Dinyatakan layak, maka diproses lebih lanjut yang dituangkan dalam rekomendasi Tim Teknis.

b. Dinyatakan lanjut bersyarat, maka diberikan kesempatan untuk mengulang gambar rencana/arsitektur bangunan.
c. Dinyatakan tidak layak, maka berkas permohonan dikembalikan disertai surat pengantar penolakan permohonan.
5. Tim teknis menyerahkan Rekomendasi Tim Teknis, BAPL dan Nota hitung dan pengenaan retribusi daerah kepada Unit
Pelayanan untuk diproses lebih lanjut.
6. Unit Pelayanan melakukan pencatatan pada Buku C dan Buku D, dan pencetakan SSRD dan naskah surat izin.
7. Kepala BP2TPM melakukan penandatanganan surat izin.
8. Pemohon melakukan pembayaran Retribusi di Kasir.
9. Pemohon menerima Surat Izin di Unit Pengambilan Izin dan dicatat pada Buku E.

PERSYARATAN :

1. Persyaratan Administrasi
a. Mengajukan Permohonan IPR yang ditujukan kepada Bupati Pinrang Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu dan Penanaman Modal dengan materai secukupnya.
b. Surat Persetujuan Tetangga.
c. Surat Pernyataan Pemohon dengan bermaterai secukupnya.
d. Surat Keterangan tanah dari Kepala Desa/Lurah yang menyatakan tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam
status sengketa tanah/bangunan diketahui oleh Camat.
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
f. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
g. Fotocopy Bukti Pelunasan SPPT PBB Tahun berkenaan
h. Bagi pemohon yang mewakilkan untuk membuat surat kuasa dengan materai secukupnya.
i. Foto berwarna 3 x 4 cm 3 (tiga) Lembar

2. Persyaratan Teknis
a. Keterangan Situasi lahan/ruang mengenai batas-batas lahan/ruang
b. Site Plan pemanfaatan ruang
c. Data penyedia jasa perencanaan.
Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha
02 - 4
BIAYA :

Tarif retribusi Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) : Rp.

(..Rupiah ).

NORMA WAKTU LAYANAN :

IMB dikeluarkan paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja sejak permohonan dengan persyaratan lengkap diterima BP2TPM dengan
rincian waktu layanan sebagai berikut :
1. Proses Penilaian/evaluasi dokumen administrasi dan pencetakan dokumen izin pada BP2TPM paling lambat 2 (dua) hari
kerja.
2. Proses Penilaian/evaluasi dokumen teknis dan penerbitan rekomendasi Tim Teknis yang menangani Bidang Tata Ruang
paling lambat 5 (lima) hari kerja.

Penilaian/evaluasi dokumen dan penetapan retribusi IPR yang membutuhkan pengelolaan khusus dan/atau memiliki
kompleksitas tertentu yang dapat menimbulkan dampak terhadap masyarakat dan lingkungan paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja.

PRODUK LAYANAN :

Dokumen perizinan yang diterbitkan adalah Sertifikat Izin Pemanfaatan Ruang dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Dokumen Asli : - Kertas Putih 200 gram
- Ukuran Folio
- Format Bingkai warna Merah Muda (Kode : BP2TPM-02)
- Latar belakang logo Kabupaten Pinrang warna kuning

2. Dokumen Salinan : - Kertas HVS Putih 70 gram

- Ukuran Folio
- Format Bingkai warna Merah Muda (Kode : BP2TPM-02)
- Latar belakang logo Kabupaten Pinrang warna kuning

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 5
 Contoh Formulir Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang

FORMULIR PERMOHONAN
No. Formulir :
Pinrang, .. 20.
Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) Kepada
Yth. Bapak Bupati Pinrang
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu dan Penanaman Modal
Di
Pinrang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Telepon / Hp

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) untuk pemanfaatan
ruang yang terletak pada :

Lokasi :
Dusun/Lingkungan *) :
Desa /Kelurahan *) :
Kecamatan :

Fungsi Lahan :
Tujuan Pemanfaatan Lahan : :

Status Tanah :

Dengan batas-batas :
Sebelah Utara : Sebelah Timur :
Sebelah Selatan : Sebelah Barat :
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
2. Surat Pernyataan Pemohon dengan bermaterai secukupnya.
3. Surat Keterangan tanah dari Kepala Desa/Lurah yang menyatakan tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam status
sengketa tanah/bangunan diketahui oleh Camat.
4. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
5. Fotocopy Bukti Pelunasan SPPT PBB Tahun berkenaan
6. Bagi pemohon yang mewakilkan untuk membuat surat kuasa dengan materai secukupnya.
7. Pas Foto Warna 3 x 4 cm 3 (tiga) Lembar.

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih.
PEMOHON
Materai
Secukupnya

________________
(Nama Terang)
*) Coret yang tidak perlu

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna kuning

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 6
 Contoh Surat Pernyataan Pemohon

SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Pada hari ini .. Tanggal .., Bulan ..,

Tahun .., maka saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal :
Pekerjaan :
Alamat :
Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Pemanfaatan Ruang yang terletak pada Alamat :
., Dusun/Lingkungan
, Desa/Kelurahan .. Kecamatan .,
Tujuan pemnfaatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu bilamana permohonan Izin Pemanfaatan
Ruang (IPR) ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau lahan,
maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Izin Pemanfaatan Ruang yang diberikan untuk
dibatalkan.
2. Bersedia tidak merusak lingkungan dan fungsinya, sesuai yang digariskan dalam peraturan perundang-
undangan yang ada tanpa meminta ganti rugi.
3. Dalam memanfaatkan ruang secara efisien, efektif, dan serasi dalam ruang darat, ruang laut, ruang udara,
dan ruang di dalam bumi dengan memperhatikan kearifan lokal serta sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Menjaga kepentingan pertahanan dan keamanan serta memelihara dan meningkatkan kelestarian fungsi
lingkungan hidup dan sumber daya alam;
5. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Pinrang menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan
dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana penertiban garis sempadan, jalur
hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata ruang yang berlaku, maka kami sanggup dan
bersedia menyesuaikan penggunaan lahan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila dikemudian hari pemanfaatan ruang saya tidak sesuai dengan perencanaan dan pemanfaatan tata
ruang yang berlaku, maka Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) yang telah terbit ditarik dan dinyatakan tidak
berlaku lagi.
7. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan dalam pemanfaatan ruang yang mengakibatkan kerusakan pada
lingkungan disekitarnya, maka kami bertanggungjawab atas kegagalan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk
apapun dan dari siapapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PEMOHON
Materai
6.000

______________
(Nama Terang)
Mengetahui :

Reg : Reg :
Tgl : Tgl :
Kepala Desa / Lurah . Camat

___________________ __________________________
NIP :

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 7
 Contoh Surat Keterangan Pemerintah Setempat

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN
DESA/KELURAHAN
Alamat :

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa/Lurah :
Kecamatan :

Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : ..

Yang bersangkutan mengajukan permohonan izin untuk pemanfaatan ruang di Dusun/Lingkungan

..... Desa/Kelurahan Kecamatan.. dengan Luas
() M tertulis atas nama ..
Adapun lokasi tersebut berbatasan sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bahwa lokasi tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami adalah tanah yang tidak ada
gugatan/tuntutan dari pihak lain dan tidak ada sengketa batas tanah/bangunan sampai surat keterangan ini dibuat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat pengurusan Izin Pemanfaatan
Ruang (IPR).

, .. 20.
Mengetahui :
Camat .. Kepala Desa / Lurah

__________________________ __________________________
NIP .

*) Coret yang tidak perlu

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 8
 Contoh Dokumen Rekomendasi Tim Teknis

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS PEKERJAAN UMUM
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. Pinrang Telp : (0421)921 535 , 921 536

REKOMENDASI
Nomor :
Tentang

PERSETUJUAN IZIN PEMANFAATAN RUANG (IPR)

KEPADA .

I. Membaca Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) dari :

Nama Pemohon :
Alamat :
II. Bahwa setelah diadakan pemeriksaan lokasi dan penilaian/evaluasi teknis, maka permohonan tersebut di atas
dapat diposes lebih lanjut untuk diterbitkan surat Izin Pemanfaatan Ruang berdasarkan Keputusan Kepala
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang Nomor
503/100/SK/BP2TPM/2012 tentang Standar Operasional prosedur Pelayanan Perizinan pada Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Pinrang.
III. Sebagai bahan proses Penerbitan IPR, terlampir kelengkapan Permohonan IPR sebagai berikut :
a. Kelengkapan Administrasi ;
b. Persyaratan Teknis, terdiri atas :
1. Keterangan Situasi Wilayah 1 (satu) rangkap ;
2. Guna Lahan :
3. Luas Lahan : M2
4. Status tanah :
5. Lokasi :
c. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL) terlampir
d. Nota Hitung dan Pengenaan retribusi Daerah terlampir
e. Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) terlampir
IV. Dengan merekomendasikan untuk diterbitkan surat Izin Pemanfaatan Ruang sbb :
a. Pemanfaatan lahan lamamenjadi Pemanfaatan lahan baru :
b. Luas Lahan :

c. Penetapan Retribusi IPR : Rp. .

Terbilang : ( )
d. Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Pinrang, 20

TIM TEKNIS

(Nama Jelas)
Nip. 112121

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 9
 Contoh Dokumen
Berita Acara Pemeriksaan Lapangan

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS PEKERJAAN UMUM
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. Pinrang Telp : (0421)921 535 921 536

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN (BAPL)

Nomor :

Pada hari ini, Tanggal bulan Tahun

, Tim Teknis telah mengadakan pemeriksaan lapangan/lokasi lahan terhadap permohonan Izin
Pemanfaatan Ruang dari :
Nama Pemohon :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan lapangan dan penilaian/evaluasi teknis maka keterangan teknis sebagai berikut :
1. Lokasi terletak pada :
a. Jalan :
b. Dusun/Lingkungan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
2. Guna Lahan :
3. Luas Lokasi : m2
4. Keterangan Situasi Wilayah : Terlampir
5. Status tanah :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat sebagai syarat teknis untuk memperoleh surat Izin
Pemanfaatan Ruang (IPR).

Pemeriksa Lapangan, Pemohon,

------------------------------- --------------------------

TIM TEKNIS

----------------------------
Nip.

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 10
 Contoh Dokumen
Nota Hitung dan Pengenaan Retribusi Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS PEKERJAAN UMUM
Alamat : Jl. Jend. Sukawati No. Pinrang Telp : (0421)921 535 921 536

NOTA HITUNG DAN PENGENAAN RETRIBUSI DAERAH

Nomor :

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor . Tahun tentang

,
maka Nota Hitung dan Pengenaan Retribusi Daerah atas permohonan dari :
Nama Pemohon :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan perincian sebagai berikut :

1. Jenis Izin : Izin Pemanfaatan Ruang

2. Tarif Retribusi : Rp.

Demikian nota hitung dan pengenaan retribusi daerah ini dibuat untuk digunakan dalam pembuatan Surat
Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) .

Pinrang, 20

TIM TEKNIS

----------------------------
NIP.

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 11
 Contoh Dokumen SKRD

PEMERINTAH KABUPATEN SURAT KETETAPAN NOMOR :

PINRANG
RETRIBUSI DAERAH

MASA : ..
TAHUN : ..

DASAR HUKUM :

NAMA WAJIB RETRIBUSI : ..

ALAMAT : ..
TANGGAL JATUH TEMPO : ...

NO KODE REKENING URAIAN RETRIBUSI DAERAH JUMLAH (Rp)

..

Jumlah Ketetapan Retribusi ..

Jumlah Sanksi : a. Bunga ..
..
b.Kenaikan ..
Jumlah Keseluruhan

Dengan Huruf : .
..
PERHATIAN :
1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank .
2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD diterima (tanggal jatuh
tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan.

Pinrang, . 20
(Pejabat yang ditunjuk oleh Bupati)

(tanda tangan)

(Nama Lengkap)
NIP.

----------------------------------------------------------------------------potong disini-----------------------------------------------------------
TANDA TERIMA Nomor :

NAMA : . Pinrang,.20
ALAMAT : .
Yang Menerima

(tanda tangan)

(Nama Lengkap)

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 12
 Contoh Dokumen SSRD

SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG LEMBAR
(SSRD)
Dasar Hukum :
Diisi sesuai dengan Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang

Nama Wajib retribusi :

Alamat Wajib Retribusi : ......

......
Nomor Rekening : 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 3 1 8 3
Diisi sesuai dengan Nomor Rekening Kasda Kabupaten Pinrang

Nama Rekening : KASDA TK. II PINRANG

Bank Persepsi : PT. BANK SULSEL CAB. PINRANG
Uraian Pembayaran : ....
Kode Rekening
......
.....
.....
Masa Retribusi
Tahun
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Retribusi

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : SKRD, SKRDLB, SKRDKB dan STRD

Jumlah Pembayaran : ..Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : .......
.......
.......

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Retribusi/Penyetor

Tanggal .. , Tanggal ....
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : . Nama Jelas : ..

" Terima kasih Telah Membayar Retribusi Daerah Untuk Kemajuan Kabupaten Pinrang "
"Kepuasan Anda Adalah Tujuan Kami"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

KP2T

Catatan : 1. Lembar 1 : Arsip Wajib Retribusi

2. Lembar 2 : BUD
3. Lembar 3 : SKPD Teknis
4. Lembar 4 : BP2TPM
5. Lembar 5 : Bank yang ditunjuk

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 13
 Contoh Dokumen Sertifikat IPR

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN
PENANAMAN MODAL
Alamat : Jend. Sudirman No. 186 Pinrang Telp. (0421) 921 695

Nomor Seri : 01 / /20.

SURAT IZIN BUPATI PINRANG
Nomor : 648/ /IPR/BP2TPM

TENTANG

IZIN PEMANFAATAN RUANG

BUPATI PINRANG,
DASAR : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin
Pemanfaatan Ruang ;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Pinrang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal (BP2TPM) Kabupaten
Pinrang ;
3. Memperhatikan :
a. Surat Permohonan saudara .. Tanggal, ;
b. Surat Rekomendasi Tim Teknis Nomor : Tanggal :

MENGIZINKAN
KEPADA :
NAMA :
ALAMAT :
UNTUK : Pemanfaatan Ruang dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut :

LOKASI :
GUNA LAHAN SEBELUMNYA :
GUNA LAHAN SEKARANG :
LUAS AREAL :
STATUS TANAH :

Demikian izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan seperlunya.

Ditetapkan di Pinrang
Pada Tanggal

An. BUPATI PINRANG

Kepala Badan
Pas Poto
3 x 4 Cm (cap dan tanda tangan)

( Nama Lengkap )
Pangkat :
NIP :

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pinrang ;
2. Camat .. ;
3. Pertinggal.

Contoh Dokumen Surat Penolakan Penerbitan IPR

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha
02 - 14
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN
PENANAMAN MODAL
Alamat : Jend. Sudirman No. 186 Pinrang Telp. (0421) 921 695

Pinrang,
Nomor : 503/ /BP2TPM Kepada Yth :
Lamp. : - Saudara
Perihal : Penolakan Penerbitan IPR di
Tempat

Berdasarkan permohonan IPR saudara tanggal ...., dan setelah diadakan

pemeriksaan lapangan, penilaian/evaluasi teknis, dan surat penolakan dari Tim Teknis Nomor
: tanggal . bahwa permohonan Saudara ternyata tidak memenuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan alasan antara lain :
1.
2.
3.
4.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami minta agar Saudara untuk memperhatikan ketentuan-
ketentuan tersebut dan dapat mengajukan permohonan penerbitan IPR baru kembali.

Demikian, untuk menjadi perhatian saudara.

Kepala Badan,

(cap dan tanda tangan)

( Nama Lengkap )
Pangkat :
NIP :

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pinrang ;
2. Camat .. ;
3. Pertinggal.

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 15
Bagan Alir
Prosedur Penerbitan Izin Pemanfaatan Ruang
Pemprosesan Permohonan Unit
Unit Unit
No Uraian Pemohon Unit Verifikator / Kabid Usaha/ Kepala Kabid Data & Kasir Pengambil
Informasi Pendaftaran Operator
Tim Teknis
Non Usaha
KTU
Badan Info an Izin

1 Pemohon mendapat informasi dan Informasi

formulir. Mulai dan
Formulir

2 Mengisi formulir dan melengkapi

dokumen persyaratan, Unit
Pendaftaran memeriksa dokumen Formulir Formulir
dan persyaratan administrasi ,
apabila lengkap diberi tanda Tidak
terima dan tidak lengkap
Lengkap
dikembalikan untuk dilengkapi.
Tanda Ya
3 Menyerahkan berkas kepada Tim terima
Teknis, Penilaian/evaluasi teknis,
peninjauan lokasi, apabila tidak Formulir Formulir
layak diterbitkan surat penolakan
dan layak diterbitkan
rekomendasi Tim Teknis (BAPL,
Tidak
dan Nota Hitung) yang Surat Layak
Penolakan
diserahkan pada Unit Verifikator.

4 Pemeriksaan Administrasi dan Form dan

Form dan Rekomendasi
Teknis serta otorisasi oleh Kepala Rekomendasi Form,Rekomend
Bidang terkait dan penerbitan ,SKRD asi,ND,SKRD
Nota Dinas

5 Pencetakan SKRD, Sertifikat Form,Rek,ND,S

Izin, dan penandatanganan Surat KRD,Dok.Izin Form,Rek,ND,S Form,Rek,ND,S ND,SKRD,Do ND,SKRD,Do Surat
KRD,Dok.Izin KRD,Dok.Izin kumen.Izin kumen.Izin
Izin Izin

6 Pengarsipan Dokumen SKRD

(Form,Rekomendasi,SKRD,dan
Surat Izin ) Arsip

7 Pengambilan dan Pembayaran SKRD,Tan

da Terima
retribusi, dan Kasir menerima SKRD,Tan
da Terima
pembayaran.
Surat Izin
8 Pengambilan Sertifikat Izin

Standar Pelayanan Publik (SPP) Pelayanan Perizinan Non Usaha

02 - 16