FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 KebunJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER SENTUL

NamaMahasiswa : Ega Destyarini Andari

Jennifer Tannus
Fiqih Vidiantoro Halim
Dokter Pembimbing : dr. Ronald, SpBTKV

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. RPS Jenis kelamin : Laki laki
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 3 Maret 1988 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan toko Pendidikan : SMA

Alamat : KP Gedong RT 002/010 Tanggal Masuk RS : 3 Maret 2016

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal:3 Maret 2016 Jam: 03.36 WIB

Keluhan Utama:
Luka robek di bagian kepala 30 menit SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Laki laki usia 28 tahun datang dengan keluhan luka robek di bagian kepala
setelah terlibat perkelahian yang diakibatkan karena terkena benda tajam 30 menit SMRS.
Ukuran luka sekitar 10cm dan terdapat pembengkakan disekitar luka. Selain itu, terdapat
luka lecet di tangan dan wajah serta luka robek dekat pelipis kanan dengan ukuran sekitar
2cm. Saat masuk ke IGD, pasien dapat berjalan dengan normal dan pasien mengatakan
tidak merasakan pusing.

1
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
() Di Rumah ( ) Rumah Sakit ( +) Rumah Bersalin

Ditolong oleh:
( ) Dokter (+) Bidan () Dukun ( ) Lainnya

Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak
Keuangan : tidak
Keluarga : tidak

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+ ) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring

2
 Variasi/hari : Baik
Nafsu makan : Baik

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 60 Laki-laki Meninggal Kecelakaan
Ibu 58 Perempuan Meninggal Tua
Anak 3 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(+) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (+) Trauma: dekat mata (-)Kuning/ikterus
(-) Sekret (-)Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

3
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-)Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thoraks
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen
Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-)Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin

4
(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain lain

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 75,0 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 77,0 kg
Berat badan sekarang : (+) Tetap ( )Turun ( ) Naik

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tanda-tanda vital :
TD 120/80 mmHg
Nadi =80 kali/menit
Pernapasan = 20 kali/menit
Suhu = 36,0oC
Kepala : Normosefali
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret
serumen lunak
Hidung : Normosepta, sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

5
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, sela iga tidak melebar,tidak terjadi retraksi,gerakan dada
simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2
jari.
Perkusi : Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerkan simetris, taktil
fremitus normal.
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar.
Palpasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop.
Auskultasi : Sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.

Abdomen
Inspeksi : Perut bagian bawah tidak membesar, tidak ada bekas operasi dan luka.
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba membesar

Alat Kelamin
Tidak dilakukan

Colok Dubur
Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri
Kekuatan : +5 +5 Sensori : +5 +5

6
 +5 +5 +5 +5

Edema : - - Sianosis : - -
- - - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit + +
Refleks Patologis - -

STATUS LOKALIS

Vulnus laceratum regio parietalis uk 10cm

disertai dengan hematom

Vulnus laceratum regio temporalis uk 2cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan.

RESUME
Laki-laki usia 28 tahun datang dengan luka di bagian kepala karena benda tajam
sepanjang kurang lebih 10cm. Luka disertai hematom di sekelilingnya. Luka robek juga
terdapat pada bagian pelipis kanan serta luka lecet pada tangan dan wajah. Pada pemeriksaan

7
fisik tanda-tanda vital normal, dan kesadaran kompos mentis. Pemeriksaan penunjang belum
dilakukan.

DIAGNOSIS KERJA
1. Vulnus Laceratum regio parietalis
2. Vulnus Laceratum facial

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : Asam mefenamat 500mg 3x1 tablet
Amoksisilin tab 500mg 3x1 tablet
Tetanus Toxoid inj 0,5ml
Lidokain 2% 4 ampul

Non-medikamentosa:

Edukasi
1. Luka di kepala jangan sampai basah
2. Apabila berdarah tiba tiba maka segera periksa ke rumah sakit terdekat
3. Tiga hari kemudian kembali konsul ke dokter untuk pembukaan perban

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

- Pemeriksaan darah rutin untuk mengevaluasi Hb
- CT Scan untuk evaluasi trauma yang lebih dalam

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam