Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning.
Ventilation Berikan O2 l/mnt,
Respiratory status : metode
Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
Aspiration Control dan napas
Setelah dilakukan tindakan dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
..pasien memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau
Mendemonstrasika suction
n batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas yang bersih, suara
tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, -
bernafas dengan - .
mudah, tidak ada pursed -
lips) Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
Menunjukkan jalan basah NaCl
nafas yang paten (klien Lembab
tidak merasa tercekik, Berikan antibiotik :
irama nafas, frekuensi .
pernafasan dalam .
rentang normal, tidak Atur intake untuk cairan
ada suara nafas mengoptimalkan
abnormal) keseimbangan.
Mampu Monitor respirasi dan status O2
mengidentifikasikan dan Pertahankan hidrasi yang adekuat
mencegah faktor yang untuk
penyebab. mengencerkan sekret
Saturasi O2 dalam Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang
batas normal
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Foto thorak dalam Inhalasi
batas normal
NOC: NIC:
Respiratory status : Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
Ventilation
ventilasi
Respiratory status : Pasang mayo bila perlu
Airway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan tindakan
Auskultasi suara nafas, catat adanya
keperawatan selama
suara tambahan
..pasien menunjukkan
Berikan bronkodilator :
keefektifan pola nafas,
-..
dibuktikan dengan kriteria
.
hasil:
Mendemonstrasikan Berikan pelembab udara Kassa
basah
batuk efektif dan suara
NaCl Lembab
nafas yang bersih, tidak
Atur intake untuk cairan
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
ada sianosis dan mengoptimalkan
dyspneu (mampu keseimbangan.
mengeluarkan sputum, Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas dg Bersihkan mulut, hidung dan
mudah, tidakada pursed
lips) secret
Trakea
Menunjukkan jalan nafas Pertahankan jalan nafas yang
yang paten (klien tidak paten
merasa tercekik, irama
Observasi adanya tanda tanda
nafas, frekuensi
pernafasan dalam hipoventilasi
rentang normal, tidak Monitor adanya kecemasan pasien
ada suara nafas terhadap oksigenasi
abnormal)
Monitor vital sign
Tanda Tanda vital dalam
Informasikan pada pasien dan
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NOC: NIC :
Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
exchange
ventilasi
Keseimbangan asam Pasang mayo bila perlu
Basa, Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
ventilation
Auskultasi suara nafas, catat adanya
Vital Sign Status
suara tambahan
Setelah dilakukan tindakan Berikan bronkodilator ;
keperawatan selama . -.
Gangguan pertukaran -.
pasien teratasi dengan Barikan pelembab udara
kriteria hasi:
Atur intake untuk cairan
Mendemo mengoptimalkan
nstrasikan peningkatan keseimbangan.
ventilasi dan oksigenasi Monitor respirasi dan status O2
yang adekuat Catat pergerakan dada,amati
Memeliha kesimetrisan, penggunaan otot
ra kebersihan paru paru tambahan,
dan bebas dari tanda retraksi otot supraclavicular dan
tanda distress intercostal
pernafasan Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Mendemonstrasikan
Monitor pola nafas : bradipena,
batuk efektif dan suara takipenia,
nafas yang bersih, tidak kussmaul, hiperventilasi, cheyne
ada sianosis dan stokes,
dyspneu (mampu biot
mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat area
mampu bernafas dengan penurunan / tidak adanya ventilasi
mudah, tidak ada pursed dan
lips) suara tambahan
Tanda tanda vital Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
dalam rentang normal ststus
AGD dalam batas mental
Observasi sianosis khususnya

Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
normal membran
Status neurologis mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
dalam batas normal
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
NOC: NIC :
Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan
process
keluarga
Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Behavior dan
Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
keperawatan selama . dengan
pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
pengetahuan tentang yang
proses penyakit dengan tepat.
kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
Pasien dan keluarga biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan
pemahaman tentang yang tepat
penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit,
prognosis dan program dengan
pengobatan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga
penyebab,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang
Pasien dan keluarga kondisi, dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan bagi keluarga informasi
kembali apa yang tentang kemajuan pasien dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC:
Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
Ventilation batuk
Aspiration control dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Swallowing Status
Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama. Lakukan suction jika diperlukan
pasien tidak mengalami
Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi dengan kriteria:
Klien Hindari makan kalau residu masih
dapat bernafas dengan banyak
mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
dan gangguan reflek frekuensi pernafasan
- Penurunan motilitas normal
gastrointestinal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC:
Berhubungan dengan : Thermoregulasi
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan keperawatan
metabolisme selama..pasien
- aktivitas yang menunjukkan :
berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria
DO/DS: hasil:
kenaikan suhu Suhu 36
tubuh diatas rentang
37C
normal
serangan atau Nadi dan
konvulsi (kejang) RR dalam rentang
kulit kemerahan normal
pertambahan RR Tidak ada Antibiotik:..
takikardi perubahan warna kulit
Kulit teraba dan tidak ada pusing,
panas/ hangat
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake
memasukkan atau mencerna c. Weight Control
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan
biologis, psikologis atau keperawatan
ekonomi. selama.nutrisi kurang
DS: teratasi dengan indikator:
- Nyeri abdomen Albumin serum
- Muntah
- Kejang perut Pre albumin serum
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah
makan
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit catatan makanan harian.
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin
dan gula
- Diare Total iron binding darah
- Rontok rambut yang
capacity Monitor lingkungan selama
berlebih
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit makan
- Bising usus berlebih Jadwalkan pengobatan dan
- Konjungtiva pucat
tindakan tidak
- Denyut nadi lemah
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan output yang akurat
secara aktif Hydration
- Kegagalan mekanisme Monitor status hidrasi (
Nutritional Status : Food kelembaban
pengaturan
and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
DS :
Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
- Haus
keperawatan selama.. diperlukan
DO:
- Penurunan turgor
defisit volume cairan Monitor hasil lab yang sesuai
teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
kulit/lidah
hasil: osmolalitas urin, albumin, total
- Membran mukosa/kulit
kering Mempertahankan urine protein )
- Peningkatan denyut nadi, output sesuai dengan Monitor vital sign setiap 15menit
penurunan tekanan darah, usia dan BB, BJ urine 1
penurunan normal, jam
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
Tekanan darah, nadi, Kolaborasi pemberian cairan IV
- Perubahan status mental
suhu tubuh dalam batas Monitor status nutrisi
normal
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NOC :
Electrolit
and acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
Odema
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai
- Imonusupresi pasien tidak mengalami alat pelindung
- Tidak adekuat pertahanan infeksi dengan kriteria Ganti letak IV perifer dan dressing
sekunder (penurunan Hb, hasil: sesuai
Leukopenia, penekanan Klien bebas dari tanda dengan petunjuk umum
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
dan gejala infeksi Gunakan kateter intermiten untuk
- Imunosupresi Menunjukkan menurunkan infeksi kandung kencing
- Malnutrisi kemampuan untuk Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahan primer tidak mencegah timbulnya Berikan terapi
adekuat (kerusakan kulit, infeksi antibiotik:.................................
trauma jaringan, gangguan Jumlah leukosit dalam Monitor tanda dan gejala infeksi
peristaltik) sistemik
batas normal
dan lokal
Menunjukkan perilaku
Pertahankan teknik isolasi k/p
hidup sehat Inspeksi kulit dan membran
Status imun, mukosa
gastrointestinal, terhadap kemerahan, panas, drainase
genitourinaria dalam Monitor adanya luka
batas normal Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Kelemahan Toleransi Kaji adanya faktor yang
menyeluruh aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimb Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei eneergi energi yang adekuat
oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama .
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan. berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
DS: Hasil : Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
Berpartisipa
verbal adanya kelelahan disritmia,
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik
sesak nafas, diaporesis, pucat,
tanpa disertai
Adanya dyspneu peningkatan tekanan
perubahan hemodinamik)
atau ketidaknyamanan Monitor pola tidur dan lamanya
darah, nadi dan RR
saat beraktivitas.
Mampu tidur/istirahat pasien
DO :
Respon abnormal melakukan aktivitas Kolaborasikan dengan Tenaga
dari tekanan darah atau sehari hari (ADLs) secaramandiri Rehabilitasi Medik dalam
nadi terhadap aktifitas Keseimbang merencanakan progran terapi yang
Perubahan ECG : an aktivitas dan istirahat
tepat.
aritmia, iskemia Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes
menggunakan
Wound Healing : primer dan
pakaian yang longgar
sekunder
Setelah dilakukan tindakan Hindari kerutan pada tempat tidur
keperawatan selama.. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kerusakan integritas kulit
bersih
pasien teratasi dengan
dan kering
kriteria hasil:
Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas
pasien)
kulit yang baik bisa
setiap dua jam sekali
dipertahankan
Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, kemerahan
pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby
Tidak ada oil pada
luka/lesi pada kulit derah yang tertekan
Perfusi Monitor aktivitas dan mobilisasi
jaringan baik pasien
Menunjukka Monitor status nutrisi pasien
n pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun
proses perbaikan kulit
dan air
dan mencegah
hangat
terjadinya sedera
berulang Kaji lingkungan dan peralatan
Mampu yang
menyebabkan tekanan
melindungi kulit dan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
mempertahankan
kelembaban kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
perawatan alami cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjukka tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
n terjadinya proses penyembuhan
luka Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan

Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda
vital
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
selama klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas harapan
kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan
Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala
keamanan dan mengurangi takut
cemas
Berikan informasi faktual mengenai
Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan dan Libatkan keluarga untuk
menunjukkan tehnik mendampingi klien
untuk mengontol Instruksikan pada pasien untuk
cemas menggunakan tehnik relaksasi
Vital sign dalam batas Dengarkan dengan penuh perhatian
normal Identifikasi tingkat kecemasan
Postur tubuh, ekspresi Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
wajah, bahasa tubuh
Dorong pasien untuk
dan tingkat aktivitas
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
menunjukkan
persepsi
berkurangnya
Kelola pemberian obat anti
kecemasan
cemas:........
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
tindakan keperawatan penyakit
selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan
teratasi dengan kriteria pada
hasil : pasien dan keluarga
- Memiliki informasi Sediakan reninforcement positif
untuk mengurangi ketika
takut pasien melakukan perilaku untuk
- Menggunakan mengurangi takut
tehnik relaksasi Sediakan perawatan yang
- Mempertahankan berkesinambungan
hubungan sosial dan Kurangi stimulasi lingkungan yang
fungsi peran dapat
- Mengontrol respon takut menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama

Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan Monitor status pernafasan yang
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan
Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
transport O2, gangguan aliran Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal
arteri dan vena
DS: Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
- Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan jantung
- Sesak nafas selama Monitor angka PT, PTT dan AT
DO ketidakefektifan perfusi
- AGD abnormal jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
- Aritmia teratasi dengan kriteria magnesium)
- Bronko spasme hasil: Monitor status cairan
- Kapilare refill > 3 dtk Tekana
- Retraksi dada Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
- Penggunaan otot-otot denyut
dalam rentang yang
tambahan nadi
diharapkan
Monitor peningkatan kelelahan
CVP
dan
dalam batas normal
kecemasan
Nadi
Instruksikan pada pasien untuk
perifer kuat dan
tidak mengejan selama BAB
simetris
Jelaskan pembatasan intake
Tidak
kafein,
ada oedem perifer dan
sodium, kolesterol dan lemak
asites
Kelola pemberian obat-obat:
Denyut
analgesik, anti koagulan,
jantung, AGD, ejeksi
nitrogliserin,
fraksi dalam batas
vasodilator dan diuretik.
normal
Tingkatkan istirahat (batasi
Bunyi
pengunjung, kontrol stimulasi
jantung abnormal
lingkungan)
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia,
cerebral
Setelah dilakukan asuhan pandangan
selama kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi
orientasi
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan
Tekana
n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
dalam rentang yang respon nerologis
diharapkan Catat perubahan pasien dalam
Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
Komuni
hemodinamik
kasi jelas
Menunj Tinggikan kepala 0-45o
ukkan konsentrasi dan tergantung
orientasi pada konsisi pasien dan order medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
NOC : NIC :
Bowl Elimination Monitor TTV
Circulation status Monitor elektrolit
Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Base Balance Catat intake dan output secara
Fluid Balance akurat
Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis,
:abdominal organs
jaundice)
Setelah dilakukan asuhan
selama Kelola pemberian suplemen
ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi
teratasi dengan kriteria
jumlah
hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
Jumlah, dibutuhkan
warna, konsistensi dan Pasang NGT jika perlu
bau feses dalam batas
normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
 n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi, Base Balance
nadi)
gangguan transport O2, Fluid Balance
gangguan aliran arteri dan Monitor HMT, Ureum, albumin,
vena Hidration total
DO Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
- Penigkatan rasio ureum Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin Urinari elimination
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
- Hematuria Setelah dilakukan asuhan
oedem, distensi vena leher dan asites)
- Oliguria/ anuria selama
- Warna kulit pucat ketidakefektifan perfusi Pertahankan intake dan output
- Pulsasi arterial tidak teraba jaringan renal teratasi secara akurat
dengan kriteria hasil: Monitor TTV
Tekana Pasien Hemodialisis:
n systole dan diastole Observasi terhadap dehidrasi,
dalam batas normal
kram
Tidak otot dan aktivitas kejang
ada gangguan mental, Observasi reaksi tranfusi
orientasi kognitif dan
kekuatan otot Monitor TD
Na, K, Monitor BUN, Creat, HMT dan
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat elektrolit
dan Biknat dalam Timbang BB sebelum dan sesudah
batas normal
prosedur
Tidak
Kaji status mental

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
ada distensi vena Monitor CT
leher
Pasien Peritoneal Dialisis:
Tidak
Kaji temperatur, TD, denyut
ada bunyi paru
perifer,
tambahan
RR dan BB
Intake
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
output seimbang
elektrolit
Tidak selama prosedur
ada oedem perifer dan Monitor adanya respiratory
asites
distress
Tdak
Monitor banyaknya dan
ada rasa haus yang
penampakan cairan
abnormal
Monitor tanda-tanda infeksi
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC : NIC :
Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama . Monitor kebutuhan klien untuk
Defisit perawatan diri
alatalat
teratas dengan kriteria
bantu untuk kebersihan diri,
hasil:
berpakaian, berhias, toileting dan
Klien terbebas dari bau makan.
badan Sediakan bantuan sampai klien
Menyatakan mampu secara utuh untuk melakukan
kenyamanan terhadap self-care.
kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
melakukan ADLs
aktivitas sehari-hari yang normal
Dapat melakukan ADLS sesuai
dengan bantuan kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes
menggunakan
- Status Nutrisi
pakaian yang longgar
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit
normal
NOC :
Nutritiona
l Status : food and
Fluid Intake
Nutritiona
l Status : nutrient
Intake
Weight
control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengerti
factor yang
meningkatkan berat
badan
Mengiden
tfifikasi tingkah laku
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air
hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien
(Braden
Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien
mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan
penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien
mengani
kondisi medis yang dapat
mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
dibawah kontrol klien risiko yang berhubungan dengan BB
Memodifi berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah
kasi diet dalam
waktu yang lama kebiasaan
untuk mengontrol makan
berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
Penuruna Nutrition Management
n berat badan 1-2 Kaji adanya alergi makanan
pounds/mgg
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menggun menentukan jumlah kalori dan nutrisi
akan energy untuk yang dibutuhkan pasien.
aktivitas sehari hari Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NOC : NIC :
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
pain control, komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level kualitas
Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
keperawatan selama .
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
NOC :
Joint Movement :
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
- Keterlembatan Active Monitoring vital sign
perkembangan Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Pengobatan
Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan Konsultasikan dengan terapi fisik
Transfer
kardiovaskuler tentang rencana ambulasi sesuai
performance
- Kehilangan integritas dengan kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
struktur tulang Bantu klien untuk menggunakan
keperawatan
- Terapi pembatasan gerak
selama.gangguan tongkat saat berjalan dan cegah
- Kurang pengetahuan
mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
tentang kegunaan
dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
75 tahun percentil sesuai dengan usia aktivitas fisik ambulasi
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari Kaji kemampuan pasien dalam
- Tidak nyaman, nyeri
peningkatan mobilitas mobilisasi
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler Memverbalisasikan Latih pasien dalam pemenuhan
- Intoleransi perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
aktivitas/penurunan meningkatkan sesuai
kekuatan dan stamina kekuatan dan kemampuan
- Depresi mood atau cemas kemampuan berpindah Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan kognitif Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
- Penurunan kekuatan otot,
penggunaan alat Bantu kebutuhan
kontrol dan atau masa
untuk mobilisasi ADLs ps.
- Keengganan untuk memulai
(walker) Berikan alat Bantu jika klien
gerak
- Gaya hidup yang menetap, memerlukan.
tidak digunakan, Ajarkan pasien bagaimana
deconditioning
merubah
- Malnutrisi selektif atau
posisi dan berikan bantuan jika
umum
diperlukan
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental Management safety
Internal: Safety Sediakan lingkungan yang aman
Kelemahan, penglihatan Safety Behavior : Fall untuk
menurun, penurunan sensasi Prevention pasien
taktil, penurunan koordinasi Safety Behavior : Fall
otot, tangan-mata, kurangnya occurance Identifikasi kebutuhan keamanan
edukasi keamanan, Safety Behavior : pasien,
keterbelakangan mental Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
Eksternal: Tissue Integrity: Skin fungsi
Lingkungan and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan yang
selama.klien tidak

Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
mengalami trauma dengan berbahaya (misalnya memindahkan
kriteria hasil: perabotan)
- pasien terbebas dari Memasang side rail tempat tidur
trauma fisik
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior
untuk
Setelah dilakukan tindakan
pasien
keperawatan selama.
Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan keamanan
injury dengan kriterian pasien,
hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
Klien terbebas dari fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
cedera
terdahulu pasien
Klien mampu
Menghindarkan lingkungan yang
menjelaskan cara/metode
berbahaya (misalnya memindahkan
untukmencegah
perabotan)
injury/cedera
Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu
Menyediakan tempat tidur yang
menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku nyaman
personal dan bersih
Mampumemodifikasi Menempatkan saklar lampu
gaya hidup ditempat
untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang
Mampu mengenali cukup
perubahan status Menganjurkan keluarga untuk
kesehatan
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
berfungsi. kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi Memindahkan barang-barang
(contoh : tidak berfungsinya
yang dapat
sensoris)
membahayakan
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor Berikan penjelasan pada pasien
- Hipoksia jaringan dan
- Perkembangan usia keluarga atau pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial) perubahan status kesehatan dan
- Fisik (contoh : kerusakan penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Hidrasil akurat
- Biofisika: gangguan Nutritional Status - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), - Monitor status hidrasi (Kelembaban
Setelah dilakukan tindakan
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign adekuat)
keperawatan selama .
abdominal, penyakit - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
mual pasien teratasi
oesofagus / pankreas. - Jelaskan untuk menggunakan napas
dengan kriteria hasil:
- Situasional: faktor dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. mual sesudah dan selama makan
DS: Mengidentifikasi hal-hal - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi makanan yang menyengat
yang mengurangi mual
- Penigkatan reflek - Berikan terapi IV kalau perlu
menelan Nutrisi adekuat - Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual / Status hidrasi: hidrasi
sakit perut
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari Fluid Balance sensitivitas
medikasi, Hidration feses
kontaminasi, penyalah - Evaluasi pengobatan yang berefek
gunaan laksatif, Electrolit and Acid Base samping gastrointestinal
penyalah gunaan Balance - Evaluasi jenis intake makanan
alkohol, radiasi, Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit sekitar perianal
toksin, makanan per keperawatan selama . terhadap
NGT diare pasien teratasi adanya iritasi dan ulserasi
- Fisiologis: proses dengan kriteria hasil: - Ajarkan pada keluarga penggunaan
infeksi, inflamasi, Tidak ada diare obat anti diare
iritasi, malabsorbsi, - Instruksikan pada pasien dan
parasit Feses tidak ada darah keluarga
DS: dan mukus untuk mencatat warna, volume,
- Nyeri perut Nyeri perut tidak ada frekuensi dan konsistensi feses
- Urgensi - Ajarkan pada pasien tehnik
- Kejang perut Pola BAB normal pengurangan stress jika perlu
DO: Elektrolit normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
- Lebih dari 3 x BAB perhari diare
- Bising usus hiperaktif Asam basa normal menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
Hidrasi baik (membran leukosit)
mukosa lembab, tidak - Monitor turgor kulit, mukosa oral
panas, vital sign sebagai indikator dehidrasi
normal, hematokrit dan - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
urin output dalam batas
 normaL diet
yang tepat
Konstipasi berhubungan NOC: NIC :
dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik tidak Hidration menyebabkan konstipasi
mencukupi Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak teratur tindakan keperawatan bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan selama . konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi pasien teratasi dengan tindakan pada pasien
defekasi, privasi kriteria hasil: - Konsultasikan dengan dokter
o Psikologis: depresi, stress Pola BAB dalam tentang
emosi, gangguan mental peningkatan dan penurunan bising
batas normal
o Farmakologi: antasid, usus
antikolinergis, antikonvulsan, Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antidepresan, kalsium Cairan dan serat konstipasi yang menetap
karbonat,diuretik, besi, - Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat
overdosis laksatif, NSAID, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
opiat, sedatif. Aktivitas adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan Hidrasi adekuat menggunakan laxative dalam waktu
elektrolit, hemoroid, gangguan yang lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
pasca bedah, abses rektum, tinggi
tumor serat dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola - Dorong peningkatan aktivitas yang
makan dan jenis makanan, optimal
penurunan motilitas - Sediakan privacy dan keamanan
gastrointestnal, dehidrasi, selama BAB
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Comfort Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, adekuat
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
Pattern
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
Sleep : Extent ang - Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
pola tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
keperawatan selama . - Monitor derajat distensi bladder
retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
pasien teratasi dengan keluarga
kriteria hasil: untuk mencatat output urine
Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
kompres dingin pada abdomen.
Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
>100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
Wound care
and mucous
- Anjurkan pasien untuk
membranes
menggunakan
Wound healing : pakaian yang longgar
primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
intention kering
Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
keperawatan selama . pasien)
kerusakan integritas setiap dua jam sekali
jaringan - Monitor kulit akan adanya
pasien teratasi dengan kemerahan
kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(membran mukosa, Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
integumen, subkutan) - Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi - Monitor status nutrisi pasien
Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
dan
jaringan normal
air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna
cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama . gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi social
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama . manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program pasien
pencegahan Mengembangkan dan - Sediakan informasi tentang
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
mengikuti regimen
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
terapeutik
regimen direkomendasikan
pengobatan/perawatan, Mampu mencegah - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan perilaku yang melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ berisiko berkesinambungan
tidak mengurangi faktor Menyadari dan
risiko perkembangan
mencatat tandatanda
penyakit atau skuelle
perubahan
DO :
status kesehatan
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Energy terhadap
stress Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
- Lingkungan: Nutritional Status: dispneu,
kelembaban, cahaya, diaphoresis, pucat, tekanan
Energy
kebisingan, suhu hemodinamik dan jumlah respirasi)
Setelah dilakukan
- Situasi: Kejadian hidup - Monitor dan catat pola dan jumlah
tindakan keperawatan
yang negatif, tidur
selama . kelelahan
- Psikologis: Anemia, pasien
pasien teratasi dengan
status penyakit, - Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil:
malnutrisi, kondisi fisik atau
yang buruk, gangguan Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
tidur. adekuat - Monitor intake nutrisi
DS: Mempertahankan - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi samping
nutrisi adekuat
- Tidak tertarik pada obat depresi
lingkungan Keseimbangan - Instruksikan pada pasien untuk
- Meningkatnya komplain aktivitas dan istirahat mencatat
fisik Menggunakan tehnik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan - Ajarkan tehnik dan manajemen
energi konservasi
- Secara verbal menyatakan kurang aktivitas
energi Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
DO: interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan
- Penurunan kemampuan Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
fisik dan
mempertahankan rutinitas cara
psikologis yang
- Ketidakmampuan meningkatkan intake makanan tinggi
menyebabkan
mendapatkan energi sesudah energi
kelelahan
tidur - Dorong pasien dan keluarga
- Kurang energi Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
- Ketidakmampuan untuk kemampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
mempertahankan aktivitas konsentrasi meningkatkan
fisik kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi