Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Saya Yang Bertanda Tangan DIibawah ini :

Nama

Alamat

Jenis kelamin

Usia

Merupakan ibu dari anak / Suami :

Nama

Umur

Alamat

Dengan ini menyatakan akan menerima konsekuensi yang akan terjadi di igd selama belum
mendapatkan kamar rawat inap dan tidak akan complain mengenai situasi yang ada di igd .

Demikian surat pernyataan ini kami buat

Anda mungkin juga menyukai