FORMULIR PENDAFTARAN

SAYEMBARA DESAIN MONUMEN BUNDARAN BESAR

Biodata Peserta

1. Peserta : Perorangan / Kelompok (coret)

2. Nama/Ketua Tim :
3. Alamat :
4. Profesi : Pelajar/Mahasiswa/Umum (coret)
5. No. tanda pengenal (KTP/Kartu :
Pelajar/Kartu Mahasiswa)
5. Nomor Handphone :
6. Email :

Biodata Anggota Kelompok (diisi untuk peserta kelompok)

No Nama Profesi Nomor Handphone Email

Dengan ini menyatakan siap mengikuti Sayembara Desain Monumen Bundaran Besar dengan persyaratan
dan peraturan yang telah ditentukan, dan apabila karya yang disampaikan bukan karya asli saya/kami dan
ada hal yang tidak terduga kepada saya ketika mengikuti sayembara ini maka saya/kami bertanggung
jawab sepenuhnya dan bukan tanggung jawab penyelenggara.

Nama kota, dd-mm-yyyy

TTD

(Nama peserta)

NB : Formulir yang telah diisi dikembalikan melalui alamat email ck.kalteng@gmail.com, Panitia akan
memberikan nomor peserta ke alamat email yang telah diisi pada formulir ini.