Sumber : Permenkes No 340/MENKES/PER/III/2010

Koordinator : dr. Panji Anggara

CHECKLIST RSKB TIPE B

PELAYANAN

Keadaan Rumah
Syarat
No Bagian Sakit Saat ini Keterangan
Minimal
A TA L TL
1 Pelayanan Bedah
A. Rawat Jalan
- Klinik Bedah Umum +
- Klinik Sub Spesialis Bedah +
B. Rawat Inap
- Perawatan Bedah +
- OK +
2 Pelayanan Umum
- Pelayanan dokter untuk life saving dan terapi awal +
3 Pelayanan Medis Spesialistik Penunjang
- Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi +
- Pelayanan Rehabilitasi Medik +
- Pelayanan Patologi Klinik +
- Pelayanan Radiologi +
4 Pelayanan Gawat Darurat +
5 Pelayanan Intensif (HCU/ICU) +
6 Pelayanan Penunjang Klinik
- Pelayanan Gizi +
- Pelayanan Darah +
- Pelayanan Farmasi +
- Pelayanan Steriliasi Instrumen +
- Pelayanan Rekam Medik +
7 Pelayanan Penunjang Non Klinik
- Laundry +
- Pelayanan Teknik dan Pemeliharaan +
- Pelayanan Sanitasi Lingkungan dan Pengolahan Limbah +
- Pelayanan Transportasi (Ambulance) +
- Komunikasi Medik +
- Pelayanan Pemulasaran Jenazah +
- Pemadam Kebakaran +
- Penampungan Air Bersih +
8 Pelayanan Administrasi
- Informasi dan Penerimaan Pasien +
- Keuangan +
- Personalia +
- Keamanan +
- Sistem Informasi Rumah Sakit +

1
Sumber : Permenkes No 340/MENKES/PER/III/2010

Koordinator : Ir. Muslim

CHECKLIST RSKB TIPE B

SARANA DAN PRASARANA

Keadaan Rumah
Syarat
No Bagian Sakit Saat ini Keterangan
Minimal
A TA L TL
1 Pelayanan Gawat Darurat
- Ruang Periksa Bedah Umum dan Sub Spesialis +
- R. Tindakan +
- Ruang Tunggu +
- Toilet +
2 Pelayanan Rawat Inap (50 100TT)
- Ruang Tindakan +
- Ruang Isolasi +
- Ruang Rawat +
- Gudang Alat +
- Kamar Mandi +
- Pos Perawat +
- Kamar Cuci Alat +
- Ruang Petugas Kebersihan +
- Ruang Istirahat (1 Toilet) +
- Ruang Tunggu (1 Toilet) +
- Dapur +
- Ruang Simpan Troli +
3 Pelayanan Bedah/ OK
- Ruang Sterilisasi + Lemari Instrumen +
- Ruang Operasi Utama +
- Kamar Ganti Staf +
- Ruang Ganti Brangkar +
- Toilet (Jumlah) +
- Tempat Antiseptis / Cuci Tangan Operator +
- Ruang Gas Medis +
- Ruang Dokter +
- Ruang Perawat +
- Ruang Pemulihan +
- Kantor +
4 Pelayanan Rehabilitasi Medik
- Ruang Fisioterapis +
- Ruang Ortotik Prostetik +
- Ruang Terapi Okupasi +
- Ruang Pelayanan Sosial Medik +
5 Pelayanan Laboratorium
- Ruang Pengambilan Sampel +
- Ruang Pemeriksaan Sampel +
- Gudang Perlengkapan Habis Pakai +
- Gudang Perlengkapan Tidak Habis Pakai +
- Kamar Mandi +
- Kamar Cuci Alat +
- Ruang Sterilisasi + Lemari Instrumen +
- Toliet +
6 Pelayanan Radiologi +
7 Pelayanan Gawat Darurat
- Ruang Triange +

2
Sumber : Permenkes No 340/MENKES/PER/III/2010

- Ruang Resusitasi +
- Ruang Tindakan +
- Toilet +
8 Pelayanan ICU/ HCU
- Ruang Pasien +
- Ruang Isolasi +
- Ruang Dapur +
- Ruang Dokter Jaga +
- Ruang Perawat Jaga +
- Kamar Mandi +
- Gudang Perlengkapan Habis Pakai +
- Gudang Perlengkapan Tidak Habis Pakai +
- Ruang Sterilisasi + Lemari Instrumen +
9 Pelayanan Gizi +
10 Pelayanan Farmasi +
11 Pelayanan Sterilisasi Sentral +
12 Pelayanan Pemeliharaan Fasilitas Kesehatan +
13 Pelayanan Pengolahan Limbah +
14 Pelayanan Laundry +
15 Pelayanan Pemulasaran Jenazah +
16 Pelayanan Rekam Medis +
17 Penyelenggaraan Diklat +
18 Pelayanan Ambulan +

3
Sumber : Permenkes No 340/MENKES/PER/III/2010

Koordinator : Hari Setiawan, S.H

CHECKLIST RSKB TIPE B

SUMBER DAYA MANUSIA

Keadaan Rumah
Syarat
No Bagian Sakit Saat ini Keterangan
Minimal
A TA L TL
1 Medis
- Dokter Spesialis Bedah Umum 1
- Dokter Sub Spesialis Bedah Orthopaedi 1
- Dokter Sub Spesialis Bedah Anak 1
- Dokter Spesialis Anestesi 1
- Konsultan Insentive Care 2
- Dokter Umum 3
2 Konsultan
- Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1
- Dokter Spesialis Obysgn 1
- Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1
- Dokter Spesialis Patologi Klinik 1
- Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1
- Dokter Spesialis Radiologi 1
3 Tenaga Keperawatan 1:1 TT (50-100)
- Sarjana Keperawatan +
- D III Keperawatan +
- Ahli Madya Fisioterapis +
- Ahli Madya Terapis Okupasi +
- Teknisi Ortotik Prostetik +
4 Tenaga Kesehatan Lain
- Apoteker +
- Ahli Madya Penata Rontgen +
- Ahli Madya Penata Anestesi +
- Ahli Madya Laboratorium / Analisis Medis +
- Ahli Madya Gizi +
- Asisten Apoteker +
- Ahli Madya Rekam Medis +
- Ahli Madya Kesehatan Lingkungan +
- Ahli Madya Elektro Medik +
5 Tenaga Penunjang Administrasi
- Magister Perumahsakitan/ Manajemen +
- Sarjana Perumahsakitan/ Manajemen +
- Sarjana Ekonomi +
- Sarjana Hukum +
- Sarjana Administrasi +
- Akademi Komputer +
- Tenaga Administrasi Lainnya +

4
Sumber : Permenkes No 340/MENKES/PER/III/2010

Koordinator : Budhi Herutomo, S.E

CHECKLIST RSKB TIPE B

PERALATAN

Keadaan Rumah
Syarat
No Bagian Sakit Saat ini Keterangan
Minimal
A TA L TL
1 Pelayanan Rawat Jalan
A. Umum
- Meja Periksa +
- Alat Diagnostik Dasar +
- Instrumen Pengobatan Dasar
B. Spesialistik
- Alat Diagnostik Spesialistik +
- Instrumen Pengobatan Spesialistik +
2 Pelayanan Rawat Inap
A. Umum
- Tempat Tidur Pasien dan Perlengkapannya +
- Oxygen +
- Troley Pengobatan +
- Troley Emegensi +
3 Bedah Spesialistik
Peralatan Disesuaikan Dengan Kebutuhan +
4 Ruang Bedah
A. Peralatan Umum
- Meja Operasi Standar +
- Lampu Operasi +
- Peralatan Anestesi + Monitor Pasien +
- Gas Medik +
- Suction +
B. Peralatan Spesialistik
- Disesuaikan Dengan Kebutuhan Masing- masing Spesilis +
C. Peralatan Penunjang
- Air Conditioner (AC) Dengan Positve Pressure +
- Hepa Filter +
- Sterilisator Ruangan +
- Jam +
- Termometer Ruangan +
- Sistem Pencegahan & Penanggulangan Kebakaran (APAR) +
- Brangkar OK +
- Obat obat dan Alat Penunjang Lainnya +
- Baju Bedah dan Kelengkapannya +
- Linen +
- Bak Cuci Tangan +

5
Sumber : Permenkes No 340/MENKES/PER/III/2010

Koordinator : Andi Pramana Atmaja, S.E

CHECKLIST RSKB TIPE B

ADMISITRASI DAN MANAJEMEN

Keadaan Rumah
Syarat
No Bagian Sakit Saat ini Keterangan
Minimal
A TA L TL
1 Status Badan Hukum +
2 Struktur Organisasi +
3 Tata Laksana / Tata Kerja / Uraian Tugas +
4 Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL) +
5 Komite Medik +
6 Komite Etik dan Hukum +
7 Status Pemeriksaan Eksternal +
8 Surat Ijin Praktik Dokter +
9 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit +
10 Akreditasi Rumah Sakit +