BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

SURAT PENUGASAN SEMENTARA

517/015/RSU-SM/PBG/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Nur Fii Hidayatullah
NIK : 16.01.1.4.004
Jabatan : Direktur

Sehubungan dengan berhalangan hadirnya Dokter Spesialis Obgsyn RSU Siaga Medika
Purbalingga dikarenakan sedang cuti pulang (01 Desember s/d 31 Desember 2017) maka saya
tugaskan kepada dr. Trio Buwono, Sp. A untuk sementara waktu memberikan pelayanan obysgn
di RSU Siaga Medika Purbalingga yang seharusnya dilayani oleh dr. Sustiyanto, Sp. A pada waktu
tersebut.

Demikian surat penugasan ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada tanggal : 29 Nopember 2017
RSU Siaga Medika Purbalingga
Direktur

dr. Nur Fii Hidayatullah

NIK. 16.01.1.4.004

Tembusan:
1. Keuangan
2. Arsip
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sustiyanto, Sp. A

Jabatan : Dokter Spesialis Anak RSU Siaga Medika Purbalingga

Menerangkan bahwa :

Tidak bisa memberikan pelayanan Anak di Rumah Sakit Umum Siaga Medika Purbalingga pada
tanggal 01 Desember 2017 s/d 31 Desember 2017 dikarenakan akan cuti pulang.

Maka dengan ini saya mendelegasikan tugas dan wewenang saya kepada teman sejawat dr. Trio
Buwono, Sp. A untuk dapat memberikan pelayanan Anak di Rumah Sakit Umum Siaga Medika
Purbalingga selama saya cuti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan apapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purbalingga, 27 Nopember 2017

Yang membuat pernyataan

dr. Sustiyanto, Sp. A

Dokter Spesialis Anak
No : 517/047/S-KL/RSU-SM/PBG/XI/2017 Purbalingga, 30 Nopember 2017
Lamp : 2 lembar
:
Hal Pemberitahuan Kepada Ykh :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purbalingga
di
PURBALINGGA

Bismilahirohmannirohim,

Segala puji dan sanjungan adalah milik Allah Subhanahu wataa ‘ala yang merajai alam
semesta. Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurah atas Nabi dan Rasul penuntun umat,
Muhammad Shalalahu ‘alaihi wassalam beserta keluarga, sahabat, dan orang-orang yang
mengikuti Jejak beliau hingga akhir zaman nanti.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, sehubungan dengan dokter spesialis RSU
Siaga Medika Purbalingga yang sedang berhalangan praktek, maka dengan ini kami membuat
surat penugasan sementara kepada dokter spesialis lain sebagai pengganti sementara dokter
spesialis di RSU Siaga Medika Purbalingga. Adapun dokter spesialis dan dokter pengganti
sementara terlampir dalam surat pemberitahuan ini.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang di
berikan kami ucapkan terima kasih.

RUMAH SAKIT UMUM

SIAGA MEDIKA PURBALINGGA
Plt Direktur

dr. Nur Fii Hidayatullah

NIK. 01.16.1.4.004

Tembusan:

1. Kabid Pelayanan & Sumber Daya Kesehatan;

2. Arsip;