Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ;

Nama : ..........................................................................................
Umur : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah menerima uang dari
program Dana Bantuan Sosial dari UPK Kecamatan ................ melalui Kepala Desa
.................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., Agustus 2017

Yang menyatakan

....................................