Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan,
teguran tertulis, pemberhentian sementara, bahkan pemberhentian dari tugas
sebagai guru dan jabatan lain yang dibebankan oleh sekolah serta bentuk lainnya
sesuai peraturan yang berlaku.
Agrabinta, .................................
Yang Membuat Pernyataan
(materi)
_____________________
NIP/NIGTY.