PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

Dosen Pembimbing
dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp.KJ

Kelompok

Brahma Putra Juliansyah G4A015013

Reza Amorga G4A015016

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PROFESI DOKTER

2016
 LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
BIPOLAR 2 TIPE DERESI

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik

Di bagian SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
RSUD Margono Soekarjo Purwokerto

Kelompok
Brahma Putra Juliansyah G4A015013
Reza Amorga G4A015016

Telah disetujui,
Pada tanggal: April 2016

Pembimbing,

dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Identitas : Nn. H
Umur : 50 Tahun
Status : Menikah
Suku : Jawa
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir :-
Tanggal Masuk RS : 12 april 2016
No RM :-
No Kamar :-

II. Status Psikiatri

A. Keluhan Utama : Sedih
B. Keluhan penyerta : Sulit tidur, gelisah, sering lupa, aktivitas berkurang, hilang minat.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Margono Soekarjo pada tanggal 12 april 2016
dengan keluhan sedih. Pasien merasakan sedih sejak 6 bulan karena perceraian anak
keduanya. Pasien juga mengeluhkan aktivitasnya berkurang. Dan hilang minat,
gelisah dan pelupa. Pasien mengaku banyak bicara dan merasa bersalah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah mengalami manik dan sembuh sempurna lebih dari 6 bulan.
2. Pasien Penyakit Sistemik
Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang/epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat
nyeri kepala (-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak terdapat informasi
4. Riwayat medis umum
Pasien tidak memiliki gangguan kesehatan
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien
E. Genogram
....
F. Riwayat Psikososial
Status Perkawinan : Sudah menikah
Ekonomi Keluarga pasien : Menengah (uang pensiun, 2.500.000/bulan)
G. Faktor Pencetus
Perceraian anak kedua pasien
H. Faktor Predisposisi
1. Orang tua pasien bercerai saat pasien masih kecil
2. Suami pasien selingkuh dengan pembantu
3. Kurangnya perhatian dari anak pasien
I. Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Pasien merupakan anak ke....dari... bersaudara. Pasien merupakan anak yang
diinginkan oleh keluarganya. Pasien dilahirkan pada saat umur kehamilan 9 bulan
dengan proses persalinan pervaginam. Ayah dan Ibu pasien berpisah rumah sejak
pasien kecil.
2. Riwayat perkembangan awal
......
3. Riwayat perkembangan seksual
Pasien tidak mengalami gangguan kelainan seksual
4. Riwayat perkembangan jiwa
.....
5. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah...
6. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
7. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
8. Kegiatan moral spiritual
Pasien beragama islam
9. Hubungan sosial dalam keluarga
Pasien kurang mendapatkan kasih sayang dari kedua orang tuanya, tidak harmonis
dengan kakak ipar pasien.
 J. Kesan Autoanamnesis
Dapat dipercaya
K. Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang perempuan, berusia 50 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan
terakhir .. dan merupakan seorang ibu rumah tangga.
2. Pasien datang ke RSMS karena pasien merasa sedih, hilang minat, sulit tidur,
gelisah, aktivitas berkurang, dan banyak bicara, merasa sering bersalah.
3. Pasien pernah sakit dengan keluahan serupa, dan rutin kontrol ke poli jiwa
RSMS
4. Faktor psikososial: kedua orang tua pasien berpisah, suami pasien selingkuh
dengan pembantu, anak kedua pasien bercerai
III. Pemeriksaan
A. Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit, regular
c. RR : 22x/menit
d. Suhu : 36
Kepala : Bentuk kepala normal, simetris
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge
Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge
Mulut : Tidak ada lidah sianosis
Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau teraba
Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis (IC) tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSD
 Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
b. Pulmo
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jelas
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler normal, tidak ada wheezing, tidak ada
rhonki
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak
ada jejas
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat
B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum : Tidak Tampak sakit jiwa
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Orientasi : Waktu baik, orang baik, situasi baik, tempat baik

4. Sikap : Kooperatif
5. Tingkah laku : Normoaktif
6. Proses Pikir :
Bentuk Pikir : Non Realistis
Isi pikir : Waham bersalah
Progresi pikir : koheren, talk active
7. Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
8. Roman muka : Hipomimik
9. Afek : Disforik
10. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
11. Hubungan jiwa : Baik
12. Insight : Baik
C. Sindrom-sindrom
1. Sindrom Depresi
a. Waham bersalah
b. disforik
c. Hipomimik
d. Anhedonia
e. Sulit tidur
f. Hilang minat
2. Sindrom Skizofrenia
a. Halusinasi auditorik
D. Diagnosis Banding
.......
E. Diagnosis Kerja
Axis I : Bipolar 2 Tipe Depresi
Axis II : Tidak diketahui
Axis III : Tidak diketahui
Axis IV : Faktor psikososial : kedua orang tua pasien berpisah, suami pasien
selingkuh, anak kedua pasien bercerai.
Axis V : Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi (GAF 40 31)
F. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
Terapi Awal :
Alprazolam 0,5 mg 2x1
Risperidon 2 mg 2x1
Hexymer 2 mg 2x1
Depakote 250 mg 1x1
2. Terapi Non-Farmakologis
a. Psikoterapi reedukatif
Terhadap pasien : memberikan informasi dan edukasi kepada pasien
mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana
pengobatan selanjutnya
 Terhadap keluarga :
i. memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya
ii. Meminta untuk mendokung proses pengobatan, mengontrol minum obat
b. Psikoterapi Suportif
i. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada teman
terdekat mengenai masalahnya
ii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk meminum obat secara teratur
dan sesuai petunjuk dokter
iii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan aktivitas yang
produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pkiran yang selama
ini dianggap masalah.
c. Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar
rumah atau teman-temannya agar ridak mengganggap pasien mengalami
gangguan jiwa
d. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik dilakukan jika memenuhi indikasi dan tidak memenuhi
kontraindikasi.
G. Prognosis
PREMORBID PROGNOSIS
Riwayat penyakit keluarga Tidak Baik
Pola asuh keluarga Kurang kasih sayang Buruk
Kepribadian Introvert Buruk
Stressor psikososial kedua orang tua pasien Buruk
berpisah, suami selingkuh,
anak kedua pasien bercerai
Sosial Ekonomi Rendah Buruk
Riwayat keluhan sama Pernah Buruk

MORBID PROGNOSIS
Onset usia dewasa muda Iya Buruk
Jenis penyakit Non Psikotik Baik
Perjalanan penyakit Akut Baik
Kelainan organik Tidak Baik
Respon terapi Baik Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam