5517 hipertensi-urgensi

1. 1. BAB 1 LAPORAN KASUS 1.1 Identitas Nama : Ny. S.M Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Semarang Barat Pekerjaan : Tidak
bekerja MRS : 1 Mei 2012 No. CM : 6928486 1.2 Data Dasar
Autoanamnesis tanggal 1 Mei 2012 di Bangsal Penyakit Dalam C3B.
Keluhan utama : Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala.
Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri
kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja,
timbul terutama saat pasien bangun dari tidurnya. 1 hari, nyeri kepala
menetap seharian, penderita memeriksakan diri ke poli 158, disarankan
mondok karena tekanan darah sangat tinggi. Mual (-), muntah (-), pusing
berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba tiba kabur (-),
kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-),
tersedak (-), berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak
(-), gemetaran (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih,
BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : o Riwayat darah
tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol
dan minum obat tidak teratur. o Riwayat terserang stroke 1 bulan yang
lalu dan dirawat di RSDK o Riwayat sakit jantung disangkal
2. 2. o Riwayat kencing manis tidak ada o Riwayat sakit ginjal disangkal o
Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal o Riwayat
tidur dengan bantal tinggi disangkal o Riwayat batuk lama disangkal o
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal Riwayat Penyakit
Keluarga : o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi o Riwayat
sakit kencing manis disangkal o Riwayat sakit jantung disangkal o
Riwayat sakit ginjal disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien seorang
ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak yang
belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas Kesan: sosial
ekonomi kurang. 1.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit
ringan Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 220/120 mmHg N :
90x/ menit RR : 22x/ menit t : 36,8C TB : 150 cm, BB : 50 kg, IMT : 22,22
(normoweight) Kulit : turgor cukup Kepala : mesosefal Mata
:conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
normal, isokor 3 mm / 3 mm Telinga : discharge (-/-) Hidung : discharge
(-), epistaksis (-) Mulut : sianosis (-) Tenggorok : T1-1, arcus faring
hiperemis (-)
3. 3. Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah Dada : bentuk simetris saat statis dinamis,
retraksi intercostal (-), suprasternal (-), retraksi epigastrium (-). Cor I :
Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior Pa :Ictus cordis
teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat angkat (+), melebar (-),
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-) Pe :
konfigurasi jantung dalam batas normal Batas kiri : SIC VI Linea
axillaris anterior Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra Batas
atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra Au : heart rate: 90x/menit,
reguler, M1M2, P1P2, A1A2, A2P2, bunyi jantung I-II murni, bising (-),
 gallop (+) Pulmo depan I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus
kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : SD vesikuler +/+ ST -/-
belakang I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe :
sonor seluruh lapangan paru Au : SD vesikuler +/+ ST -/- Vesikuler
Vesikuler ST (-) Vesikuler Paru depan Paru belakang
4. 4. Abdomen I : cembung, venektasi (-) Au : bising usus (+) normal Pe :
timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani Pa : supel,
nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba Extremitas : superior inferior
Oedema : -/- -/- Sianosis : -/- -/- Akral dingin : -/- -/- Tonus : N/N N/N
Kekuatan otot : 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5 Refleks Fisiologis : +N/+N +N/+N
Refleks Patologis : -/- -/- 1.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
Hematologi, Kimia Klinik dan Urine Lengkap tanggal 1 Mei 2012
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan Hematologi Paket
Hemoglobin 9,90 gr% 12,00-15,00 L Hematokrit 30,1 % 35,0-47,0 L
Eritrosit 3,55 juta/mmk 3,90-5,60 L MCH 27,80 Pg 27,00-32,00 MCV 84,80
fL 76,00-96,00 MCHC 32,80 g/dL 29,00-36,00 Lekosit 10,80 ribu/mmk
4,00-11,00 Trombosit 304,0 ribu/mmk 150,0 400,0 RDW 17.10 % 11,6
14,80 H MPV 7,00 fL 4,00-11,00 Kimia Klinik Glukosa sewaktu 95 mg/dl
74-150 Ureum 29 mg/dl 15-39 Creatinin 1,83 mg/dl 0,60-1,30 H
5. 5. LFG = (140-51) x 50 kg x 0,85 = 28,71 ml/mnt/1,73 m2 72 x 1,83 mg/dL
Elektrolit Natrium 138 mmol/L 136-145 Kalium 3,3 mmol/L 3,5 5,1 L
Chlorida Urine Lengkap Warna BJ pH Protein Reduksi Urobilinogen
Bilirubin Aseton Nitrit Sedimen Epitel Leukosit Eritrosit Ca oksalat
Asam urat Tripel fosfat Amorf Sil. Hyalin Sil. Granula kasar Sil.Grranula
halus Sil. Epitel Sil. Eritrosit Sil. Leukosit 109 Kuning/jernih 1,020 6,00
30 Neg 0,2 Neg Neg +/pos 1 2 1 2 Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg
Neg Neg Neg mmol/L mg/dl mg/dl mg/dl mg.dl mg/dl LPK LPB LPB LPK
LPK LPK LPK LPK LPK 98 107 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
H
6. 6. Bakteri Lain lain Neg Neg Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 2 Mei
2012 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan Asam urat
Cholesterol Trigliserida HDL cholesterol LDL cholesterol 4,75 161 92 38
83 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 2,60 7,20 50 200 30 150 35 60 62
130 Hasil pemeriksaan X - Foto Thorax AP : Tanggal 1 Mei 2012 COR :
Apeks jantung bergeser ke laterocaudal Kalsifikasi aorta PULMO :
Corakan vaskuler tampak normal Tak tampak bercak pada kedua
lapangan paru
7. 7. Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior Sinus costofrenikus
kanan kiri lancip KESAN : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi Aorta, Pulmo
tak nampak kelainan Hasil Pemeriksaan EKG : Tanggal 1 Mei 2012
Kesan : Irama sinus dengan AV blok derajat I Left Ventricular
Hyperthrophy Hasil Pemeriksaan Funduskopi: Tanggal 1 Mei 2012
Ditemukan Retinopati Hipertensi Grade III dengan arteriolosklerosis
Grade II. Tidak ditemukan edema papil dan perdarahan retina 1.5 Daftar
Abnormalitas 1. Nyeri kepala
8. 8. 2. Riwayat Hipertensi terdiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak
terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur 3. Riwayat terserang
stroke 1 bulan yang lalu, dirawat dibangsal neuro 1minggu 4. TD =
220/120 mmhg 5. Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior,
teraba di SIC VI Linea axillaris anterior dan kuat angkat (+) 6.
 Pemeriksaan Lab : Darah rutin Hb = 9,90 % 7. Pemeriksaan X-Foto
Thorax : Kardiomegali (LV) dan Kalsifikasi Aorta 8. Pemeriksaan EKG :
AV block derajat I dan Hipertrofi ventrikel kiri 9. Pemeriksaan
Funduskopi : Hipertensi Grade II I dengan arteriolosklerosis Grade II 1.6
Daftar Masalah 1. CKD Stage IV 2. Hipertensi Urgensi 3. Hypertensive
Heart Disease (HHD) 4. Anemia Normositik Normokromik 1.7 Rencana
Pemecahan Masalah 1. CKD stage IV Ass : Etiologi: glomerulonefritis
kronis, penyakit ginjal obstruksi kronis, infeksi, hipertensi esensial,
nefropati diabetikum Anatomi: ginjal atrofi Fungsional: LFG menurun,
asidosis metabolik, overhidrasi, hiperkalemi IpDx :urin rutin, GDS, BGA
ulang, albumin, globulin, funduskopi IpRx : Infus D5% 12 tetes per menit
Diet lunak uremia 1500 kkal, rendah garam, rendah kholesterol, protein
0,8-1 gr/kgBB/hari Inj. Furosemid 1x40mg IV IpMx : Keadaan umum,
tanda vital, balance cairan IpEx : jangan banyak minum, kurangi makan
garam
9. 9. 2. Hipertensi Urgensi Ass : kegawatan Etiologi : primer dan sekunder
Cari faktor risiko lain Cari komplikasi : dekompensasi cordis kiri dan
penyakit jantung iskemik IpDx :kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam
urat, echocardiografi, konsul neurologi IpRx : O2 2 liter/menit Amlodipin
1 x 10 mg p.o Captopril 3x 25 mg p.o B complek 3x1 tab p.o IpMx :
Tekanan darah per 8 jam, Balance cairan /24 jam IpEx : minum obat
teratur, kurangi makan garam 3. Hypertensive Heart Disease (HHD)
Ass : LVEH IpDx : Echocardiografi IpMx : Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Captopril 3x 25 mg p.o IpEx : - 3. Anemia Normositik Normokromik Ass :
penyakit kronik Perdarahan IpDx : SI, TIBC, ferritin serum, gambaran
darah tepi, hitung jenis, retikulosit IpRx : Asam folat 3x1 tablet IpEx