MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : Mengingat NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu_pelayanan Kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);10. ae MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -2- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/1/2010 tentang —_ Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585)Menetapkan : KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -3- sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741); 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/140/2015 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2015; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Direktur Utama Rumah Sakit setempat. Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Nasional Formularium Nasional. Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.KEENAM KETUJUH MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai_ berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor $28/MENKES/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 2015 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NILA FARID MOELOEKMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA -5- LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL | 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAL 1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1 [fentanil inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga T berat dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi. patch: Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik non | opioid. 1. | inj 0,05 mg/m (im. iv) ‘Samp/kasus @ | patch 12,5 meg/jam 10 patch/bulan 3. | patch 25 meg/jam 10 patch/bulan 4] -{ -] 4] 4, | patch 50 meg/jam_ 5 patch/bulan 7 ‘hidromorfon, 2 1. | tab lepas lambat 8 mg | 30 tab/bulan 2. [tab lepas iambat 16 mg i V" [30 tab/bulan 3 | kedein | i. | tab 10mg v v V__ | 20 tab/minggu 2, |tab20mg 7 TV Y__ | 20 tab/minggu 3 | morfin Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang | tidak respon torhadap analgetik non | narkotik atau nyeri pada serangan | jantung. 1. | tab 10 mg Y_ | initial dosis 3-4 | tab/hari tab lepas lambat 10 mg lad YT} 60 tab/bulan 3._] tab epas lambat 15 me 7 T [60 tab/bulanMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -6 tab lepas lambat 30 mg 60 tab/bulan 5. | inj 10 mg/m (im./sk/iv.) infus per 24 jam 3 | petidin 1. [inj 50 mg/mL Gim./ake/iv) T T__|@amp/hari Hanya untuk Gindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit, ‘Tidak digunakan untuk nyeri kanker. © | sufentanil 1. | inj 5 meg/mL (i.v,) Vv Vv 3 vial/kasus Hanya untuk tindakan ancstesl yang diberikan dokter anestesi. 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIR i 1 asam mefenamat T. | kaps 250 mg T Y__| 30 kaps/bulan 2. | kaps 500 mg Vv v v 30 kaps/bulan 2 ibuprofen*™ 7 1 T. | tab 200 mg 7 7 J [30 tab/buian 2. | tab 400 mg 7 v Vv 30 tab/bulan 3, | susp 100 mg/S mL - T 7 T__| 1 bi7kasus 4 | susp 200 mg/S mi T T YT] 1 btijasus 3 [ketoprofen 1. [sup 100 me T Y__|@sup/hari, make 3 | hari Untuk nyerl sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral. 4 ketorolak T. | inj 30 mg/mL 2-3 amp/hari, maks 2 hari, ‘Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ‘metamizol Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat. 1. | inj 500 mg/mL v 4 amp selama _ dirawat 6 | natrium dikdofenak* 1, [tab sal enterik 25 mg 7 30 tab/bulan 2, | tab sal enterik 50 mg a T T 30 tab/bulan 7 | parasetamol ~ ~ | - T. | tab 500 mg q [30 tab/bulan 2, | sir 120 mg/S mL 7 2 bil/kasus 3. | drops 100 mg/mL v y 1 btl/kasus 4. | inf 10 mg/mL 3 bil/kasus Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipireti __| berkelanjutan, @ | tramadol T. [inj 50 mg/mL T S amp/hari Hanya untuk nyeri sedang sampai z berat paska operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral. [1.3 aNTIPrRAT 1 [alopurinol | | Tidak untuk nyeri akut. | T. [tab 100 me" T 30 tab/bulan 2. | tab 300 mg 7 q 30 tab/bulan 2 | Rolkisin 1. | tab 500 meg a T y 30 tab/bulan 3 | probenesid T. | tab 500 mg, T T 30 tab/bulan 1.4 NYERI NEUROPATI | T | amitriptiin ~ | 1. | tab sal selaput 25 mg T 7 30 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA gabapentin, Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. 1. | Kaps 100 mg. 60 kaps/bulan 2. | kaps 300 mg 30 kaps/bulan Karbamazepin Hanya untuk neuralgia trigeminal. T. | tab 100 mg 60 tab/bulan 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL 1 bupivakain 1. [inj 0,5% (pv) ‘Dupivakain heavy Khusus untuk analgesia spinal, 1. | inj 0,5% + glukosa 8% ‘til Mlorida 1. [spray 100 mL Tidokain T. | inj 2% Gnfilte7p.v.) 2. | inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5% 3. | gel 2% ‘| spray oral 10% Topivakain 1. inj 7.5 mg/mL T 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN deksmedetomidin “Untuk sedasi pada pasion di ICv, kraniotomi, bedah jantung dan operasi yang memerlukan waktu pembedahan [yang lama. 1. | inj 100 meg/mL halotan T. | cairan ihMENTER! KESEHATAN T. | cairan ih 4 | ketamin 1. [inj 50 mg/mL Gv) 2, [inj 100 mg/ml aw) T 3 | nitrogen oksida - 1. ih, gas dim tabung [6 | oksigen . 2 T. Ji, gas dim tabung T 7 | propotot 7 inj 1% Gv. bolus) 3 | sevoituran ~ cairan ih 2 | topental - Serb inj 500 meg (iv, Bolus) - 2, | serb inj 1.000 ma (iv. bolus) 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 [atropin 1. | inj 0,25 mg/mL (iv./im/s.k) v 2 | diazepam 1 [inj 5 mg/mL (.v./im) 3 | midazolam ‘Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum. 1. | inj 1 mg/mL (iv) Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 me/hari). Dosis premedikasi: 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian).MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~10- deksametason 1. [inj Smg/mb (iv./im) 20 mg/hari difenhidramin 1, [inj 10 mg/ml (iv./im) ‘30 mg/hari epinefrin (adrenalin) 1. J inj 0,1% (iv. /sk Jim) hidrokortison 1. | serb inj 100 mg ‘Morfeniramin 1 [tab 4 mg q 3 tab/hari, maks Shari Toratadin T. | tab 10mg T tab/hari, make § hari setirizin T. | tab 10 mg 1 tab/hari, maks Shari 2. | sir 5 mg/S mL 1 bil/kasus ‘4, ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.1 KHUSUS ‘ atropin T, [wb 05 mg inj 0,25 mg/mL efedrin 1. J inj 50 mg/mL ‘kalsium glukonat 1. [inj 10% nalokson ‘Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid, 1] inj 0,4 mg/miS| natrium bikarbonat MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~1l- [1 [tab 500 me Y 7 7 2. | inj 8.4% Gv) - 7 q ‘High alert medicine. 6 | natrium tiosulfat T inj 25% Gov) - T T 7 | neostigmin - 7 1. [inj 0.5 mg/mL T 7 8 | protamin sulfat 5 i, [inj 10 mg/mL amy - T : 42UMUM ~ - 1 | karbon aktif 1, [10d 05 ¢ 7 7 v [2 Tinagnesium sulfat elcome 1. | serb 7 v 5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 7 1 [diazepam 1. [inj S mg/mL fv) v VY | 10 amp/kasus, kecuali untuk _ kasus di ICU Tidak untuk im. 2. [enema 5 mg/2,5 mL q Vv | 2 tube/hari, bila kejang 3. | enema 10 mg/2,5 mL 7 v Y [2 tube/hari, bila _| : kejang 2 | Tenitoin 1. | kaps 30 mg 2 Y 90 kaps/bulan 2. | kaps 100 mg* v oe ‘90 kaps/bulan 3. | inj 50 mg/mL ~— Y 7 ‘4 amp/hari Dapat digunakan untuk status 7 konvulsivus. _ 3 | fenobarbital T. | tab 30 mg* v Y__/ 120 tab/bulan 2. | tab 100 mg" T 60 tab/bulan 3, | inj 50 mg/mL T Y [40 me/keBBMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -12- 1. | tab 200 mg 120 tab/bulan 2. | sir 100 mg/S mL 4 bil/bulan ‘Klonazepam i. | tab sal selaput 2 mg 30 tab/bulan Tamotrigin Tidak digunakan sebagai inl pertama untuk epilepsi, dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu hamil atau wanita usia reproduktif. 1. | tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan 2. | tab 50 mg 30 tab/bulan Tevetirasetam Untuk pasien kejang pada tumor otak yang mendapat kemoterapi. T. | tab 250 mg 60 tab/bulan 2. | tab 500 mg 60 tab/bulan magnesium sulfat Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. Untuk premedikasi okealiplatin T. | inj 20% tv) v 2. | inj 40% fv.) topiramat T._] tab 100 mg 60 tab/buian 10 valproat™ ‘Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). T. | tab sal enterik 250 me 90 tab/bulan 2. | tablepas lambat 250mg 60 tab/bulan 3. | tab lepas lambat 500 mg 7 60 tab/bulan 4, | sir 250 mg/5 mL 5 bii/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA eae 6.1.1 Antelmintik Intestinal = albendazol | T. | tab 400 mg 7 T TT 2. | susp 200 mg/5 mL 7 T v ‘2 | mebendazol i. [tabi00mg v T 2. | tab 500 mg v| 7 3. | sir 100 mg/S mi v T T 3 pirantel pamoat ~ 1. | tab 125 mg = — v v 2. | tab 250 mg v Vv 3. | susp 125 mg/S mL T T 4 | prazileaantel T. [tab 600 me 7 T 6.1.2 Antifilaria 1 | dietiikarbamazin i. [tab 100mg ; T 7 T ‘Tidak digunakan untuk ibu hamil dan |__| menyusui. @ Antisistosoma T | prazikuantel Hanya untuk dacrah Sulawesi Tengah. ‘Khusus di Kalimantan Selatan untuk | pengobatan Fasciolopsis buski. 1. [tab 600 mg v T 62 ANTIBARTERI 1] amoksisilin : 1, [tab 250 me T T T__ [loner ~ 2. | tab 500 mg. 7 v eeeMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA rae 1 bel/kasus 4. | sir kering 125 mg/5 mL | v 1 bil/kasus 3 | sir kering 250 mg/S mL : T T Y | 1 bti7kasus 2 ‘ampisilin ~ T. | serb inj 250 mg Gm. /iv) T TTT ito hat 2. | serb inj 1.000 mg (i.v.) V ¥ Vv | 10hari 3 | Benzatin benail penisilin T. | inj 1,2 juta U/mL (.m,) V v 2 amp/bulan 2. | inj 2,4 juta U/mL Gm.) v 7 Tamp/bulan 4 __| fenoksimetil penisilin (penisilin V) - 1. [tab 125mg v V | 40 tab/bulan 2. [tab 250 mg _ v v VY | 40 tab/bulan 3. | tab 500 mg — v | WV V | 20 tab/bulan |S | Kombinasi: | T i. Jampisilin 500 mg a 2. | sulbaktam 250 mg i | 1. | serb inj 750 mg _ v 10 hari 6 kombinasi 7 1. [ ampisilin 1000 mg | 2. ‘sulbaktam | 500 mg — | | |i [serb inj 1500 mg TY | io hart 7 | kombinast T. | sefoperazon 500 mg aaa 2. | sulbaktam “1500 meg | [1 | serb inj 1.000 me Y__[ io nar Untuk lini ke 3 dan persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan | antibiotiktunggal. : | prokain benzil penisilin | T. | serb inj 3 juta TU Gm.) v T YS vial/kasus LIMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~15- sefadroksil | parenteral, Hanya untuk pasion rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik 1. | kaps 250 mg 30 kaps/kasus kaps 500 mg 30 kaps/kasus 1 bti/kasus 2 3. [sir kering 125 mg/5 mL 4. | sir kering 250 mg/5 mL T bt/kasus 10 sefaleksin T. | kaps 250 mg 10 hari 2, | kaps 500 mg 10 hari ih ‘sefazolin 1. | serb inj 1.000 mg ‘selama 24 jam Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi. 12 sefepim ‘Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas | persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 1. | serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3 cry sefiksim ‘Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga at sesuai hasil uji resistensi. 1, | tab sal selaput 100 mg 10 hark 2, | tab sal selaput 200 mg 10 hari 3 | sir 100 mg/s mL T bti/kasus 14 ‘sefoperazon 1. ] serb inj 1.000 me 3 e/hari selama 7 hari ‘Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk mengetasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. 15 sefotaksim 1 | serb inj 500 mag 2, | serb inj 1.000 meMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 1. | serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm’ 17 | selpodoksim proksetit ] tab sal selaput 100 mg v v 2 tab/hari selama_ 7 hari 18 | seftazidim 1. | serb inj 1.000 mg Vv v 3 g/hari selama 7 hari Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus. a a Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotika Iain (dibuktikan dengan hasil resistensi | c test) : 19 | seftriakson | | T. | serb inj 1,000 mg v VY |@a/hari selama 7 hari. Untuk | meningitis 4 g/hari : selama 14 hark 20 | sefuroksim 1. | tab sal selaput 250 mg 10 tab/Kasus 12, Tab sal selaput 500 mg T YT] 10 tab/kasus 3.) serb inj 750 mg, ~ T |S e/kasus Hanya untuk profilakels bedah abdomen, toraks (cardiac atau non |__| earettac). oo 6.2.2 Antibakteri Lain Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun dan ibu hamil dan menyusui Tv V__ [2 kaps/hari selama 10 hari | 1. | kaps 50 mg | Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit. 2, | kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hariMENTERI KESEHATAN ae Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun dan ibu hamil dan menyusui 1. | kaps 250 mg T T Y__ [4 kaps/hari selama 10 hari 2, | kaps 500 mg 7 T Y__[4 kaps/hari selama 10 hari 2 Kloramfenikol 1 Kloramfenikol 1, | kaps 250 mg v v v 4 kaps/hari selama 10 hari 2. [aps 500 mg T Y__[4 Kaps/hari selama 10 hari 3. | susp 125 mg/S mL v T Y [1 bl/kasus 4, | serb inj 1.000 mg Vv v 3 g/hari selama 14 hari 6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim ae kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg | trimetoprim 30mg T. | tab 480 mg 7 7 Y_|4tab/hari selama 10 hari kecuali pada imunocompromised selama 21 hari 2 ‘kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi : ‘a. | sulfametoksazol 800 mg . | trimetoprim 160 mg 1. tab 960 mg, v Vv V 2 tab/hari selama 10 hari kecuali pada imunocompromised selama 21 hari 3 | Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 m a | sulfametoksazol 200 mg . | trimetop: 40mg 1 [susp 240 mg T 7 ieMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA athe KUAT. au 1 | azitromisin T | 1. [tab 250 mg ~ v V |S tab/kasus | 2. | tab sal selaput 500 mg v v 3 tab/kasus 3. | sir ering 200 mg/5 mL T Tbil/kasus 4, | serb inj 500 mg, v V | I vial/hari selama 3 hari 2 | eritromisin T. | kaps 250 mg v Y__ [4 kaps/hari selama | - 10 hari 2. | tab 500 mg T v Y [4 tab/hari selama _ ‘| 10 hari 3. | sir kering 200 mg/5 mL Vv y v 2 btl/kasus 3 ‘klaritromisin ~~ 1. | tab sal selaput 500 mg = Vo | 20 tab/kasus 2. | sir kering 125 mg/S ml T Y__[2 bi/kasus 3. | sir kering 250 mg/5 mL v VY | 2 bt/kasus 4 ‘klindamisin | ~ 1. | kaps 150 mg v v 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis selama 6 minggu 2, | kaps 300 mg |v v Y [4 kaps/hari selama | S hari kecuali | ‘untuk | | toksoplasmosis | selama 6 minggu ksoplasmosis 1, | tab sal selaput 500 mg v VS e/hari selama 6 | | minggu 5 Aminoglikosida T | amikasin Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin. = 1. | inj 250 mg/mL.MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ioe 2 | gentamisin T. | inj 10 mg/mL 7 T 3] inj 40 mg/m T z) 3 | kanamisin T. | serb inj 1.000 mg q T 3 | sreptomisin 1, ] serb inj 1.000 mg, 7 v v -6 Kuinolon 1 levofloksasin ‘Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil, | 1. | tab sal selaput 500 mg T VY | maks 10 hari 2, [ints mg/mL make 10 hari 2 | mokeifloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil. Sal selapat 400 me Toa 2. | inf 1,6 mg/mL 10 hari, 3 ofloksasin Tidak digunakan untuk pasion wsia <18 tahun dan ibu hamil. 1, | tab sal selaput 200 mg v v 10 hari 2. | tab sal selaput 400 mg v Vv 10 hari 4 | siprofioksasin | ‘Tidak digunakan untuk pasion usia <18 tahun dan ibu hamil. 1, [tab sal selaput 500 mg T qT vd 2, [inf 2 mg/mL [4 bahar 7 Lain-Lain 1 | meropenem 2 a) | Hanya untuk terapi lini ketiga untuk | -Febrile infeksi oleh kuman penghasil ESBL neutropenia: }) | Tidak untuk profilaksis bedah, dosis 1-3 g/hari, kecuali bedah jantung. sampai ANC | - diatas | 1. | serb inj 500 mg, | v V | 500/mms. 2._| serb inj 1.000 mg T 7 L -MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 20 - “Sepsis dan infeksi berat lainny: dosis 1-3 g/hari maks 7 hari -Penggunaan maksimal 7 hari/kasus, -Setelah hasil kultur diperoteh, maka digantilkan dengan antibiotika lini pertama atau spektrum sempit yang masih sensitif. -Meropenem dapat dilanjutkan apabila hhasil kultur ‘menunjukan bahwa meropenem adalah satu-satunya antibiotik yang masih sensitif untuk bakteri penyebab infeksi. metronidazol tab 250 mg, Y fab 500 me ‘susp 125 mg/5 mL Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat diberikan ‘maksimum, 2 minggu/kasus inf 5 mg/mL 3 btl/hari. ‘sup 500 mg ‘ovula 500 mg maks 15_ ovula/kasus pirimetamin ‘Untuk toksoplasmosis serebral / retinitis pada immunocompromised dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin atau Idindamisin dan leukovorin. 1 tab 25 mgMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~21- . T. ] tab 500 mg vankomisin Hanya untuk infeksi oleh kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). 1. | serb inj 500 mg maks 10 hari/kasus_ 6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS: 6.3.1 antilepra 1 | dapson 7 7. [tab 100 mg 7 TV | 2 Wlofazimin, micronized T 1 | kaps dalam minyak 50 mg q T | 2 | kaps dalam minyak 100 mg v4 | 3 rifampisin aa 1 1. | kaps 300 mg ¥ v 2, | ab 450 me j 3. | tab 600 me i | 2 Antituberkulos 1 [etambutol Pi. [tab 250 mg qv v 2. | tab 400 mg T v 15 mg/keBB, mekeimel eelama 4 bulan lanjutan pemberian 3x | mae Dapat digunakan untuk paduan OAT | kategori 2, tahap lanjutan. | | Untuk Kombinasi pengobatan pasion ~ 1B Kambuh BTA (+). Digunakan untuk TB MDR. 3. | tab 500 mg Vv 2 [sonia 1, [tab100mg Vv v 10 mg/kgBB, maksimal 6 | bulan setiap | hart Dapat digunakan untuk profilakels TB pada anak.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 22 - iis v ‘V| 1 tab (300 me)/ hari, maksimal 6 bulan Dapat digunakan untuk profilakels TB | pada ODHA dewasa. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi T 7 v Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk dewasa 4KDT (DC) mengandlung: : | Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. a. | rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15 keBB, - ks selama 2 . | isoniazid tab 75mg bulan pertama ©. | pirazinamid tab 400 mg [a | etambutot [we 275 meg ombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi | T 7 Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk dewasa 2KDT (DC) mengandung: Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. @ | Hifampisin apl 150 me Ttab/15 keBB, - maks selama 2 b. | isoniaaid tab 150 mg bulan pertama Rombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi | q v Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk anak 3KDT. | (DC) mengandung: 7 ‘Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. ei @. | rifampisin Kap! 75 me Ttab/5-8 kgBB, make 2 bulan | isoniazid tab 50m, pertama, o | pireainame _ - Pemberian setiap ~ | Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi_| v v | Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk anak 2KDT (FDC) mengandung Penggunaan sesuai dengan Program T Nasional Pengendalian TB. | a, | Bfampisin kapl 75 me Tab /5-8 KeBB, b. | isoniazid tab 50 mg ee pemberian 3x semingguMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 23 - “FAsma aN aa Kombinast: Paduan dalam bentuk paket v v v Kombipak untuk Dewasa. Kombipak Il terdiri dari: Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. a. | rifampisin ] kapl 450 mg maksimal 448 on 1 tab selama 2 B. | isoniazid tab 300 mg bulan pertama, ¢. | pirazinamid tab 500 mg Lessin setiap a. | etambutot tab 250 mg dan 500 mg | 8 | Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak T q Y untuk dewasa. Kombipak Ill terdiri dari Penggunaan sesual dengan Program Nasional Pengendalian TB. @. | rifampisin 450 me makeimal 144 : | tab selama 4 b. | isoniazid 300 mg bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu 9 | kombinasi Paduan dalam bentuk Kombipak ~ untuk dewasa terdiri dari: @. | rifampisin 350 mg - |b. [isoniazid —_ [300 mg | c_| etambutol 400 my | 1 ‘| kapl sal selaput V - v iE | 10 | Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket 7 y 7 Kombipak untuk anak Kombipak A terdiri | dari: - ‘Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. @. | rifampisin kapl 75 mg ~ maksimal 280 tab ; selama 2 bulan b. | isoniazid tab 100 mg pertama pirazinamid tab 200 ma emberian setiap ir kombinasi: Paduan dalam beniuk paket v v v | Kombipak untuk anak Kombipak 8 terdiri | dcr mame - Penggunaan sesual dengan Program Nasional Pengendalian TB a. | rifampisin Kapl 75 mg, maksimal 336 tab selama 4 bulan isoniaaid tab 100 mg lanjutan pemberian setiap l hari.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -24- 12 ‘| Pirazinamid 1. | tab 500 mg ” v v V | 20-30 mg/kgBB | Plgunakan untuie TB MDR. 13 | Streptomisin— Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal. Untuk kombinasi pengobatan pasion TE Kambuh BTA (+). _ 1, | serb inj 1000 mg rr TiS me/ke6B maks 2 bulan pertama pemberian setiap hari. Digunakan untuk TB MDR. | 6.3.5 Antiseptik Saluran Kemih 1 [asam pipemidat [E95 400me 7 6:4 ANTIFUNGT 28 kaps/kasus 6.4.1 Antifungi Sistemik 1 | amifoterisin B 1. [inj 5 mg/m (iv) q v 2 ‘Mukonazol Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien immunocompromised 1. ] Kaps 50 mg. 7 T 2. | kaps 150 me 7 7 3. | inj2 mg/mL - V v 3 | griseofulvin (micronized) 1, | tab 125 mg v v v 2. | tab 250 me T 3. [tab 500 me 4 | ketokonazol tab 200 mg |v VT | maks 30 tab/kasus.MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~25- mikafungin as Hanya digunaken untuk kandidiasie sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan dengan hasil kultur) dan pasien yang immunocompromised. 1. | serb inj 50 mg nistatin 1. ] tab sal gula 500.000 10 30 tab/bulan i 3, susp 100.000 107mL 2 bil/kasus untuk 1 minggu ‘erbinafin T [tab 250mg 6.5 ANTIPROTOZOA 6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis T metronidazol T. | tab 250 mg 2. | tab 500 mg 3. | susp 125 mg/S mL = int S mg/mL 3 bi/hari [6.5.2 Antimataria 6.5.2.1 Untuk Pencegahan T doksisikin 1. ] kaps 100 mg 6.5.2.2 Untuk Pengobatan ‘antimalaria kombinasi = a. | sulfadoksin ’. | pirimetamin 25 mg | 1. | kaps T T | | 3 —[aremether = | 1. [inj 80 mg/mL v v 3 | artesunat a | 1, [inj 60 mg/mL (iv./im)MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - 26 - hidroksi klorokuin ‘a) | Untuk kasus SLE (Systemic lupus erythematosus) b) | Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis) T. | tab 200 mg* 2. | tab 400 me 3 | inj 50 mg/mi Klorokuin| ‘@) | Untuk kasus SLE (Systemic lupus |__| erythematosus) by | Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis) [1 [tab 250 me ‘kombinasi = : [a. | artemether 20 mg ®, | lumefantrin 120 mg Terapl lini pertama untuk malaria falsiparum. 1. | tab T T T kombinasi (DHP) Gihidroartemisin 40 me Db. | piperakuin 320 mg 1. [tab sal sclapat T v v eainin 1. | tab 200 mg v v v 2, [tab 283 me 7 v 3. | tab 250 mg a v v 7 4, | inj 25% (iv) V TV Tv Dapat digunakan untak malaria serebral, rimakuin T, [tab 15 mgMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -27- 6.6.1 Antiherpes [1 Tasiktovir 1. ] tab 200 mg’ WV v v [ 2. [tab 400 mg - v v q 3 | serb inj 250 mg 7 2 ralasiionr ; T. [tab 500 me 7 7 6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV) - ~ Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 __ <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral). Untuk transplantasi organ dari donor yang menderita CMV. 1 | eaneitiovir 7 1. | serb inj 500 mg as v a: | valgansikiovr 1. | tab sal 450 mg, v v 6.6.3 Antiretroviral 6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 1 | kombinasi =: a @. | aidovadin 300mg b. | lamivadin 150 mg 1, [tab 2 [Tamivudin T. [tab 150 mg 3 | stavadin T. | tab 30 mg 4 | tenofovir 1, | tab sal selaput 300 mg 5 | aidovudin 1. | kaps 100 mgMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - 28 - 6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) T | efavirens T [tab 200 mg v v 2 | tab sal selaput 600 mg Vv v 2 | kombinasi FDC (anak) : zidovudin 60 mg b. | lamivadin 30 mg cc | nevirapin 50 mg T tab dispersible 3 | nevirapin Kaps/tab 200 mg T v 6.6.3.5 Protease Inhibitor 1 [kombinasi: I a. | lopinavir 200 me . | ritonavir (LPV/7) 50 mg tab sal selaput v v 6.6.4 Antihepatitis 1 J adefovir dipivoksil Diberikan pada: a) | Pasion Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 1) | Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida. ©) | Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau KGEH ‘Tidak diberikan pada: a) | Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. ) | Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20. 7 T. [tab 10 mg 7 TV [30 tab/bulan, dievaluasi setiap 6 bulan,MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -29- "sum eis a J 2 | entekavir Hanya boleh diresepkan oleh KGEH 1 [tab sai selaput 0,5 mg V 2” | tab sal selaput 1 mg v 3 interferon alfa a) | Hanya untuk penderita hepatitis © b) | Hanya boleh diresepkan oleh KGEH inj 18 MI V v vudin Penderita Hepatitis B Kronik dilakukan pemeriksaan HBV-DNA Dapat diberikan oleh Dokter Spesialls Penyakit Dalam atau KGEH. 1, | tab 100 mg Vv S| peavlated interferon alfa-Ba Hanya untuk penderita hepatitis C Hanya boleh diresepkan oleh KGEH 1. | inj 135 meg/0,5 mL 2. | inj 180 meg/0,5 mL |v v 6 pegylated interferon alfa-2b | Dapat digunakan untuk hepatitis B dan C. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH. 1 T, | serb inj 50 meg 2, | serb inj 80 meg t 3._| serb inj 100 meg 4, | serb inj 120 meg 7 | Fibavirin Hanya digunakan untuk hepatitis © bersama dengan interferon alfa. Hanya boleh diresepkan oleh KGEH. 1, [tab 200 me 7 7MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik, i Harus didasarkan pada hasil pemerikeaan HBV-DNA. Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis | Penyakit Dalam atau KGEH. tab 600 mg, tenofovir Hanya boleh diresepkan oleh KGEH T. ] tab sal selaput 300 mg 7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 71 ANTIMIGREN TL. Prot filaksis T propranolol [i Ttab 10 mg 7.1.2 Serangan Akut T ergotamin Hanya digunakan untak serangan migren aka. | 1. | tab Img 8 tab/minggu 2 kombinasi : = [estan Tine | kafein 50mg i 1 [tab v 8 tab/minggu 7.2 ANTIVERTIGO T betahistin Hanya untuk sindrom meniere T [tab Omg 20 tab/bulan tab 24 mg 10 tab/bulanMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~31- 8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan ‘OAT untuk TERAPI PALIATIF 8.1 HORMON dan ANTIHORMON 1 ]anastrozol Dapat diganakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemerikeaan Feseptor estrogen/progesteron positif. I. | tab sal selaput I mg VY | 30 tab/bulan 2 | bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama | goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA (Prostate Spesific Antigen) membaik. 1. | tab sal 50 mg VY | 30 tab/bulan 2. [tab sal 150 me T 3 |deksametason [1 [tab 0,5 mg ~ v v 2. [tab T mg T T 3. [tab 2 me T v 4, | inj 5 mg/mL 7 v v 7 —[eksemestan : as Dapat digunakan untuk kanker payudara | post menopause, ER dan/atau PR positif._| 1, [tab sal gula 25 mg T__[30tab/bulan S| goserelin asetat | T, | serb inj 3,6 mg T T a) | Dapat digunakan untuk kanker | T vial/bulan payudara dengan hormonal reseptor (ER dan/atau PR) positif premenopause. i by | Dapat digunakan untuk | T vial/bulan; endometriosis maks 6 vial/kasus [c) | Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan | bersama dengan bikalutamid tablet. | | 2. | serb inj 10,8 mg v 1 vial/3 bulan Dapat digunakan untuk kanker prostat.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~32- Untuk kanker payudara pada post menopause dengan reseptor ER dan/atan PR positif. 1. | tab 2,5 mg l 7 [Teuprorelin asetat 1. | serb inj 1,88 me V_| 1 vial/bulan; | maks 6 vial/kasus ‘Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau jioma uteri erb inj 3,75 mg, V_| 1 viai/bulan a) | Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal | reseptor ER dan/atau PR positif 30 tab/bulan premenopause. : b) | Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan; endometriosis. | maks 6 vial/kasus ¢) | Adenomiosis atau mioma uteri. I d) | Dapat digunakan untuk kanker prostat : | Serb inj 11,25 mg 7 a) | Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause. i ¥) | Dapat digunakan untuk kanker prostat. 8 | medroksi progesteron asetat == T._[tab 100 me 2. | tab 500 mg V__ | 30 tab/bulan Dapat digunakan untuk kanker endometrium. 9 | metilprednisolon | 1. [tab 4 mg - v v 2._| tab 16 mg im! v 10 | tamoksifen [ ‘Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause | dengan reseptor ER dan/atau PR positif. 1, | tab 10 mg Vv 60 tab/bulan 2, [tab 20mg TY [30 tab/balanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -33- testosteron T. | kaps lunak 40 mg Hanya untuk defisiensi hormon. 2. | inj 250 mg/mL 8.2 IMUNOSUPRESAN T ‘azatioprin 1, [tab 50 mg everolimus Hanya untuk pasion yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebablan Chronic Allograft Nephropathy (CAN. 1. | tab 0,25 mg 2. | tab 0,5 mg, [etuonni Untuk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yang telah gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment | Hanya boleh diresepkan oleh dokter | reumatolog 1] tab sal selaput 20 mg v metotreksat Untuk imunosupresi. ‘Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%. 1, [tab 2,5 mg mikofenolat mofetil ‘Untuk kasus transplantasi organ ginjal, Jantung, atau hati. T. | tab 500 mg siklosporin i. | kaps Tunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -34- 5 : kaps lunak 50 mg V | Smg/kgBB/hr Untuk Kaous tranoplantaal organ dam penyakit autoimus. : 3. | kaps 100 mg Vv 90 kaps/bulan Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun, inj 50 mg/mL ~ 7 1 3. | inj 100 mg/mL | a — 7 takrolimus ~~ 1 @) | Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan | mengalami penurunan fungsi yang dapat menyebabkan chronic allograft nephropathy (CAN) - | ») | Hanya untuk pencegahan reaksi penolakan pasca transplantasi hati 1. | kaps 0,5 mg v 2, | kaps 1 mg T 8.3 SITOTOKSIK 1 [asparaginase — ‘Untuk leukemia limfoblastik alut, 1. ] serb inj 10.000 10 2 [bevasizumab Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). ‘Harus diberikan bersama dengan 5-FU T. [inj 25 mg/mL ~/42 x pemberian, 3 | Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, | esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, | limfoma, plerodesis. ‘Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease. 1. [ serb inj 15 mg Y | 12x pemberian 4 | busulfan T, [tab 2 mg qMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 35 - TE aE ri 7 eee oe F 5 | dakarbazin ‘Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. 1. | serb inj 100 mg | [idx pemberian | 2. | serb inj 200 mg Y [42x pemberian 6 | daktinomisin = ‘a) | Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan kanker testis non seminoma [metastatik. 7 b) | Neoplasia trofoblastik gestasional. T. | inj 0,5 mg tv.) V [12x pemberian | | 7 |@aunorubisin ‘Untuk leukemia alcut. 1 1. | serb inj 20 mg TI v 8 | doksorubisin Dosis kumulatif maksimum (seumur — hidup): 500 mg/m?. 1. | serb inj 10 me tiv) V_| Dosis kumulatit 2. | serb inj 50 mg (iv. 7_| maksimum ee (seumur hidup): 500 mg/m? LPT 9 | dosetaksel | Untuk kanker kepala dan leher, pai ~ | payudara, ovarium, prostat dan | adenokarsinoma gaster. | 1. inj 40 mg/ml 7 [Untuk kombinasi: | 75 mg/m? LPT setiap 3 minggu Untuk kemoterapi: | 100 mg/m? LPT | - setiap 3 mingzu. )e10 isin | 1.) inj 2 mg/mL V_| Dosis kumuiatif __| maks 750 mg/m? 2, | serb inj 50 mg V |ur TH [erlotinib | ‘Hanya untuk adenokarsinoma para dengan EGFR mutasi positif. T_ | tab sal selaput 100 mg Y__ [30 tab/bulan [tab sal selaput 150 mg 1 30 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA etoposid Untuk kanker testis, kanker para, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma, limfoma maligna. 1, | kaps lunak 100 mg V_ [ 100 mg/m*/hari, selama 3-5 hari 2m 20 meme 7 13 | fludarabin Hanya untuk BCLL atau AML. ‘Sebagai alternatif pengganti Klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). - _ 1. | tab sal 10 me VY [80 mg/m hart selama 5 hari 2. | serb inj 50 mg v 14 | fluorourasit - ‘Untuk kanker kepala dan Ieher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks. 1. | inj 25 mg/ml V | Untuk nasofaring: 1,000 mg/m? /hari 2. | inj $0 mg/ml (iv.) V | setama seminggu, Untuk kolorektal: 2.800 mg/m?/46 jam diulang tiap 2 minggu 15 | gefitinib Hanya untuk adenokarsinoma para dengan EGFR mutasi positif. 1. | tab 250 mg. V [30 tab/bulan 16 gemsitabin Untuk kanker pankreas, para, payadara metastatik, ovarium dan kandung kemih. T. | serb inj 200 me 1 [1005 me/m?/minggu 2. | serb inj 1000 mg T 17 [hidroksi urea Untuk leukemia granulositik kronik, | trombositosis esensial, polisitemia vera, | dan thalasemia. | = 1. | kaps 500 mg VY | 40mg/keBB/hari selama 30 hari.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Ss ie 18 | idarubisin 1. | serb inj 20 mg (iv) VY [a2 me/m? LPT selama 3 hari dikombinasi dengan sitarabin 19 | ifosfamid | ‘Diberikan bersama mesna. 1. | serb inj 500 mg V [5.000 mg/m?/hr setiap 3 minggu ‘2. | serb inj 1.000 mg, V| bersama mesna 3_| Serb inj 2.000 mg 7 20 | imatinib mesilat : Diindikasikan pada: a) | LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. ¥) | GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif. ©) | Pasien dewasa dengan unresectable, recurrent dan atau metastatic. 1 [tab 100 mg Y__ | 120 tab/bulan 2 | tab 400 mg ~ Y | Untuk Gist: s ___| 60 tab/bulan 21 | irinotekan ‘Hanya digunakan untuk kanker kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 1, | inj 20 mg/mL V_ [125 mg/m? LPT : setiap minggu 2. [inf 20 mg/mi V | diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m? LPT tiap 2 minggu 22_| kapesitabin a) | untuk kanker kolorektal |b) [untuk kanker payadara metastatik. [1. | tab sal 500 mg | 2500 mg/m?/hr selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu 23 | karbopiatin T. | inj 10 mg/mL Vv [auc (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu }MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 38 - z Be wa 24 | klorambusil : T. | tab sal selaput 5 mg | 25 | melfaian Untuk multipel micloma, T, [tab 2 me T 26 | merkaptopurin [1 [tab 50 me ~ To 27 | metotreksat Sediaan injeksi: | a) | Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagat imunosupresan. by | Untuk high risk PTG (Penyakit ‘Trofoblas Ganas) dan untuk kanker kandung kemih. T. [tab 2,5 mg Y_ | Untuk maintenance leukemia: 7,5 mg/hari setiap minggu. Untuk trofoblastik ganas: 30 mg/hari _ selama 5 hari 2. [inj 2,5 mg/m Y_| Untule trofoblastik Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue mate dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca) 13. [inj Smg Gv. /im it) Y__| 15 me/minggo | inj 10 mg/m V_| Untuk trofoblastk | | Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue ganas: 12 ribu | dengan kalsium folinat (leukovorin, et ca) 3. inj 25 mg/mL : Y Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, |___|ea) —— : - 28 [mitomisin 7 Hanya digunakan untuk kasus adenokarsinoma gaster dan pankreas yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini | pertama, = al [1 | serb inj 10mg yMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~39- 29° | nilotinib Untuk kasus UGK (Leukimia Granulositik Kronik)/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau ECR-AblI positif yang resisten atau intorelan terhadap imatinib. Hanya diresepkan oleh konsultan hematologi dan onkologi medik (KHOM). T,_[tab 150 mg T_ [1202 balan 2. [tab 200 mg Y [Untuk yang intoleran terhadap imatinib: 120 tab/bulan ‘30 | oktreotid LAR Untuk akromegali dan tumor karsinoid. 1. | serb inj 20 mg T_| Untuk pasien [2 [serb inj 30 mg akcromegali yang, | baru pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. Untule tumor karsinoid 10-60 mg/hari maksimal __ 2 mings 31 [oksalipiatin | “anya digunakan untuk kanker kolorektal T | metastase _ | 1. | serb inj 50 me Tax pemberian | i 2._| serb inj 100 mg Vv 12x pemberian | 32 paklitaksel | T, [inj 6 mg/m T7 | Untuk kanker ovariun 175 me/m?/Kali, setiap 3 minggw Gilanjutkan | : sisplatin 75 mg/m? 33 [Tmsimab a) | Untuk semua jenis Limfoma ‘malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif. ‘by | Untuk terapi CLL (Chronic iymphocytic leukemia) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif. T. [inj 10 mg/mL V_ [375 me/m? setiap 3 mingguMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA - 40 - 34 | setuksimab a) | Kanker kolorekttal metastatik dengan | | nasil pemeriksaan KRAS wild type | positif (normal). _ 'b) | Sebagai terapi lini kedua kanker Kepala dan leher jenis squamous yang | bukan nasofaring yang residif. | T, [inj 5 mg/mL. Y_ | Initial dosis 400 mg setelah 1 minggu ilanjutkan 200 mg/minggu atau 500 mg/minggu selama 24 minggu 35 | siklofosfamia a) | Untuk kanker payudara, limfoma | malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan. b) | Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN (Gestational Trophoblastic neoplasia) high risk. intuk Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET). 1. | tab sal gula 50 mg 750 mg/m? LPT setiap 3 minggu 2. | serb inj 200 mg fv.) V 3 | werb inj 500 me ev) T af serb inj 1.000 me Ev) 7 [36 sisplatin: | | T. | serb inj 10 me VT [100 mg/mhart diulang tiap 3 2. | serb inj 50 me } Timings 37 sitarabin: a | a) | Untuk leukemia akut. ~ }) | Untuk limfoma malignum. 1. [inj 50 mg/mL Vv [3.000 i : ~ | mg/m?/hari 2. | inj 100 mg/ml om. /iv. sk) T_| selama 3 hari berturut-turut,MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA aie Sees Hanya untuk glioblastoma. i. | kaps 20 mg 150-200 mg/m? /hari Z| kaps 100 me selama 5 hari berturut turut diulang setiap 4 minggu atau 78 mg/m?/hari selama 42 hari bersamaan dengan radioterapi 39 | vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis, dan melanoma. _ I 1. inj 1 mg/mL 6 mg/m? setiap 2 minggu 40 | vinkristin ‘Untuk leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel mieloma. 1. | inj 1 mg/ml (iv.) 1,2 mg/m? setiap Shari, Kecuali untuk ALL make 3 tahun, 41 | vinorelbin a) | Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi dengan sisplatin. }) | Untuk kanker payudara stadium anjut. 1. [inj 10 mg/mL “| 25 mg/m? hari 1 | dan 8 diulang setiap 3 minggu ‘8.4 LAIN-LAIN T asam ibandronat 3) | Hiperkalsemia akibat keganasan, }) | Metastase tulang. 1. [inj mg/mi 1 vial/bulan a ‘asam zoledronat, a) | Hiperkalsemia akibat keganasan. }) | Metastase tulang. i. [inf 4 mg/100 mL T vial/bulan3 dinatrium klodronat a) | Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. D) | Metastase tulang. 1, | inj 60 mg/mL fe Dosis kumulatif maks 1500 mg/hari selama 5 hari 4 | kalsium folinat (leukovorin, Ca) Untuk pencegahan efek tokeik metotreksat dan memperkuat efek 5- fluorourasil. 1. | tab 15 mg Y_ | Sesuai dengan dosis metotreksat 2. | inj 3 mg/mL V | atau 400 mg/m? setiap 2 minggu 3. | inj S mg/mL | tersama dengan 4. | inj 10 mg/mL 7) SFU 3 [mesna Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid dan siklofosfamid dosis tinggi. 1. | inj 100 mg/ml | Sesuai dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi 9. ANTIPARKINSON 7 [kombinast: a. | benserazid 28 me b. [Tevodopa 100 me 1. [tab Y__| 120 tab/bulan 2. | tab dispersible Vv 120 tab/bulan 2 | Kombinasi: a, | levodopa 100 mg by | karbidopa 25 me ©. | entekapon 200 mg tab a] 90 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA pramipeksol T. | tab 0,125 mg VY [60 tab/bulan ‘Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada pasien di bawah usia 5S. tahun. Untuk Restless Leg Syndrome (RLS). 2, | tab lepas lambat 0,375 mg VY [30 tab/buian 3. | tab lepas lambat 0,750 mg 30 tab/bulan Fopinirol ‘Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada pasien di bawah usia SS tah Dapat digunakan untuk Restless Leg ‘Syndrome (RLS). 1. | tab lepas lambat 3 mg 30 tab/bulan 2. | tab lepas lambat 4 mg 30 tab/bulan [3. [tab lepas lambat 8 mg 30 tab/bulan triheksifenidil* 1. [tab 2mg 60 tab/bulan 10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH 10.1 ANTIANEMI T ‘asam folat 1. [tab 0,4 mg a 2, [tab 1 mg —— qv 7 2 | ferro sulfat 1, | tab sal selaput 300 mg a v as 7 V v 3 | kombinasi = ‘a. | ferro sulfat 200 mg . 0,25 mgMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~44- tow molecule feri sucrose ‘Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL. 1. | inj 20 mg/ml 7 3 | low molecular weight iron dextran 7 ‘untuk kasus HD dengan defisiensi - zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL. 1. J inj 50 mg/mL T 6 | sianokobalamin (vitamin B12) _ [1 [tab 50 meg T T 2. | inj 500 meg/mL T T 10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI T | asam traneksamat - - Untuk perdarahan masif atau berpotensi | perdarahan > 600 ce. 1. | tab sal selaput 500 mg v 2. | inj 50 mg/mL v 3. [i 100 mg/ml — v 2 | dabigatran eteksilat Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo a Embolism) pada hip dan knee replacement. al 1. | kaps 75 mg Y__ [30 kaps, pasca operasi 2. | Raps 110 mg YT 30 kaps, pasca operasi 3 | enoksaparin sodium "Bahan dasar terbuat dari babi.” Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut serta pencegahan clotting pada hemodialisis, pada bedridden post operasi, medium dan high risk. 1. | inj 20 mg/0,2 mL 2 vial hari [2 [inj 40 mg70.4 mL 2 vial har [3 [inj 60 mg70,6 me V [2 vieleMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~45- faktor Koagulasi IT 14-35 IU, faktor koagulasi VII 7-20 IU, faktor koagulasi IX 25 1U, faktor koagulasi X 14-35 1U Hanya digunakan untuk perdarahan arena efek yang tidak diharapkan dari pemberian antagonis vitamin K. 1. | serb inj 250 1U/10 mL Vv 2. [ Serb inj 500 10/10 mi. 7 — S| ftomenadion (vitamin KT 1 1. | tab sal guia 10 mg v ala ee 2. finj2 mg/mL (im) T le a) | Dosis untuk bayl bara lahir 1 mg. | ‘b) | Dosis untuk bayi prematur 0,5 | 3 Ping 10 me aL an] T TT © | fondaparinuke ‘Untuk tromboemboli dan sindrom koroner eg |x eere/ 0. al lea 7 Tainan 7 | heparin, Na | - non poreine. | Dosis sesuai dengan target APTT (make 20.000-40,000 1U/hari). 1. | inj 5.000 1U/mb (.v./s.k) | V Dosis sesuai dengan target APTT (make | 20.000-40.000 1u/hari) 3 | protamin sulfat T [i 10 mg/mL Tv v 3 9 [Fivarokesaban —_ ‘Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) pada hip dan knee replacement | 1. | tab sal 10mg, T T__[a) Untuk knee replacement 10 mg/hari selama 15 hari pasca operasi | b) Untuk nip replacement 10 mg/hari selama 35 hari.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 46 - Sale é Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3). 1. [tab mg T Dosis harian ae - 7—| disesuaikan 2. [tab2 mg T tee | | INR (2-3) 110.3 OBAT untuk KELEBIHAN BEST : T | deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. | Tidak diberikan untuk anak usia <2 tahun. | Terapi awal harus ditentukan oleh | hematolog anak atau hematolog dewasa. T. | tab dispersible 250 me v 2, | tab dispersible 500 me T 2 deferipron 7 T tab sal selaput 500 ma Taos | mg/kgBB/hari |] Untuk terapi Kelas besi, || Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa. 2, [sir 100 mg/mb T_ [5075 mg/kgBB/hari, | maks 1 _ btl/bulan Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa. 7 _| 3 | deferoksamin mesilat 1. | serb inj 500 mg 7 v V__ | Dosis anak usia | <3 thn: 20-30 | mg/keBB/hari, | maks 5-7 hari | Dosis usia > 3 | thn: 40-60 mg/ | | kgBB/hari, maks | 5-7 hariMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -47- \TOPOETIK. ES SEAATAN | op ATAN, T eritropoetin-alfa ‘Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut: a) | Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi rumatan). ) | Kadar besi normal (SI> 60 meg/aL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TIBC x 100%) > 20%. 1. | inj 2.000 10/0,5 mL TV V |." inj 3.000 107m v v 3. | inj 10.000 107m v v 50-100 TU/keBB diberikan maks 2x seminggu. 2 | eritropoetin-beta ] Hanya untuk penderita CKD dengan Jeriteria berikut: 7 _ a) | Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal] dan 10-12 g/dL (terapi rumatan). }) | Kadar besi normal (SI > 60 meg/dI) dan/atau indeks saturasi besi (S1/ |__| me x 100%) > 20%. 7 : 1. inj 2000 10/0,3 mL. q Y__[ 50-100 10/kg BB diberikan maks 2x seminggu 3 | filgrastim a) | Hanya untuk leukopenia berat pra | dan pasca kemoterapi (leukosit kcurang dari 4000/mm? dan neutrofil kurang dari 1500/mm:), 'b) | Pemakaian protokol FLAG dan RICE. 1. | inj 300 meg/mL Y__ [i vialjhart selama 5 hari Tenograstim a) | Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit Kurang dari 4000/mm! dan neutrofil kurang dari 1500/mm?). }) | Pemakaian protokol FLAG dan RICE. 1, | serb inj 263 meg T vial/hari selama § hari