Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Y T
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan
2 Ada vaksinator terlatih
3 Ada kader memadai
4 Antrian yang teratur
B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut.
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hati-hati
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan
5 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mencampur dan imunisasi
6 Menandai anak yang telah diimunisasi
1
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam dilarutkan
Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa
4
didalam vaccine carier
G LOGISTIK
1 Vaksin memadai (targetX1,2)/10
2 ADS 0,5 ml memadai (targetX1,1)
3 Syringe pelarut memadai (sejumlah vaksin yang disediakan)
4 Safety box memadai (ADS+syringe pelarut)/100
5 Vaksin, pelarut tidak kedaluwarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik
Ya Tdk Tidak
H SOSIAL MOBILISASI
(Y) (T) Tahu
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai (TT)
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4 Mengetahui umur sasaran kampanye
KONDISI Y T
I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS
a. Suhu sesuai juknis
1 Penyimpanan vaksin : b. Ada grafik suhu (harian)
b. Meletakkan ice pack telah sesuai
Penanganan KIPI (di Pusk DTP/RS rujukan yang a. Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia
2
ditunjuk) b. Ada tenaga yang siap menangani KIPI
Limbah medis a. Tempat limbah medis di tempat yang aman
3
b. Insinerator/tempat membakar yang berfungsi