Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir Dengan Komplikasi

Berat Badan Lahir Rendah

Oleh :
Kelompok 4

Desak Putu Risnadewi (073210004)

Dewa Ayu Made Ratna Dewi (073210005)
I Komang Agus Suwardiana (073210008)
Ida Ayu Laksmi Cahyani (073210011)

Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika PPNI BALI
Th Ajaran 2009/2010
 ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH

I. Konsep Dasar Penyakit

A. DEFINISI
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500
gram pada saat lahir (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam
setelah
lahir ). (Asuhan Keperawatan Maternitas. hal 172)
Dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama
dengan 2500 gram disebut premature. Pada tahun 1961 oleh semua bayi yang baru
lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants
(BBLR).

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Dalam hal ini dibedakan menjadi :

Prematuritas murni
Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan
berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan
sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK)
Bayi small for gestastional age (SGA)
Yaitu berat bayi lahir tidak sesuai dengan masa kehamilan. SGD sendiri terdiri
atas tiga jenis :
a. Simetris (intrauterus for gestasional age)
Yaitu terjadi gangguan nutrisi pada awal kehamilan dan dalam jangka
waktu yang lama.
 b. Asimetris (intrauterus growth retardation)
Yaitu terjadi defisit nutrisi pada fase akhir kehamilan.
c. Dismaturitas
Bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
untuk masa gestasi itu dan bayi mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterin serta merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.
(Asuhan Keperawatan Maternitas. hal 172)

B. INSIDEN/EPIDEMIOLOGI
Frekuensi kejadian bayi lahir kurang dari masa gestasi 37 minggu (menurut U.S.
Collaborative Perinatal Study) adalah 7,1 % untuk kulit putih dan 17,9 % untuk
kulit berwarna. Kira-kira 1/3-1/2 bayi berat lahir rendah mempunyai masa gestasi
37 minggu atau lebih. Kejadian bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram
bervariasi antara 6-16%. Di bangsal neonatus RSCM (1986) penyebab kematian
neonatus adalah cacat bawaan, sindrom gawat nafas, infeksi, asfiksia, imaturitas
(Markum, AH, 2002)
Prevalensi bayi berat lahir rendah ( BBLR ) diperkirakan 15% dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di Negara-
negara berkembang atau social ekonomi rendah. Secara statistic menunjukkan
90% kejadian BBLR didapatkan di Negara berkembang dan angka kematiannya
35 kali lebih tinggi disbanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram.
BBLR termasuk factor utama dalam peningkatan mortalitas,morbiditas dan
disabilitas neonatus,bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang
terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka kejadian di Indonesia sangat
bervariasi antara satu daerah dengan daerah lainnya,yaitu berkisar antara 9%-
30%,hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang
2,1%-17,2%. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI,angka BBLR
sekitar 7,5%. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada
sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%.
(ellinmof.wordpress.com/.../)

C. PENYEBAB/ FAKTOR PREDISPOSISI

Bayi baru lahir rendah mungkin premature (kurang bulan) mungkin juga cukup
bulan (dismatur).
Faktor - faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan premature dan
dismatur adalah
1. Faktor Ibu
Riwayat kelahiran premature sebelumnya
Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
Keadaan penyebab infusiensi plasenta ( penyakit jantung, ginjal, paru,
hipertensi, dll )
Usia ibu : di bawah 20 tahun dan diatas 35 tahun
Pendarahan antepartum, Hidramnion
Bahan teratogonic ( alcohol, radiasi, obat )
Penderita diabetes melitus yang berat
Hipoksia ibu
Malnutrisi
Kelainan uterus
Hidramnion

2. Faktor Plasenta
Penyakit vaskuler/ kelainan pembuluh darah
Insersi tali pusar yamg tidak normal
Plasenta privea

3. Faktor Janin
Kelainan kromosom, cacat bawaan
Infeksi congenital (toksoplasmosis, rubella, herpes, sifilis)
Ketuban pecah dini

4. Penyebab lain
Keadaan sosial ekonomi yang rendah ( gizi buruk ) : keadaan ini sangat
berpengaruh terhadap timbulnya prematuritas, kejadian yang tinggi terdapat
pada golongan social ekonomi yang rendah. Keadaan ini disebabkan oleh
keadaan gisi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang.
http://akpergapu-jambi.ac.id/Askep_Anak/6.%20ASKEP%20BBLR.doc.
D. PATOFISIOLOGI
Semakin kecil dan semakin prematur bayi itu maka semakin tinggi risiko
gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizinya :
1. Menurunnya simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan
mineral, seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8
minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm (bayi kurang
bulan) mempunyai peningkatan potensi terhadap hipoglikemia, rikets dan
anemia.
2. Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/
kg/hari, dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari.
3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi
antara isap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah
aspirasi pneumonia, belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-
42 minggu.
4. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering
terjadi pada bayi preterm. Kurangnya kemampuan untuk mencerna
makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu,
yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak, dibandingkan
bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat
dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Kadar laktase juga
rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu.
5. Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja bernafas dan
kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan
mengganggu makanan secara oral.
6. Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya permukaan tubuh
dibandingkan dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan
bawah kulit memberikan insulasi. Kehilangan panas ini meningkatkan
keperluan kalori. (Moore, 1997).
http://akpergapu-jambi.ac.id/Askep_Anak/6.%20ASKEP%20BBLR.doc.
 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

E. KLASIFIKASI
BBLR berdasarkan berat badan :
a. Bayi Berat Badan Lahir Amat Sangat Rendah, yaitu bayi yang lahir dengan
berat badan kurang dari 1.000 gram.
b. Bayi Berat Badan Lahir Sangat Rendah adalah bayi yang lahir dengan berat
badan lahir kurang dari 1.500 gram. Kebanyakan bayi ini adalah prematur. Bayi
ini juga insidens rawat inap di rumah sakit cukup tinggi selama satu tahun
pertama hidupnya.
c. Bayi berat Badan Lahir Rendah adalah bayi yang lahir dengan barat badan
1.501 2.500 gram. (Surasmi, 2003)

BBLR berdasarkan usia gestasi :

a. Preterm atau bayi kurang bulan ialah bayi yang masa kehamilan kurang dari
37 minggu (259 hari).
b. Term atau bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37
minggu-42 minggu (259-293)
c. Bayi lebih bulan (post term) ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 42
minggu atau lebih (294 hari atau lebih).

F. GEJALA KLINIS
1. Prematuritas murni
BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm
 Masa gestasi < 37 minggu
RR = 45-50 x/mnt, N = 100-140 x/mnt
Kepala lebih besar daripada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan
lici, kepala tidak mampu tegak.
Lanugo ( bulu-bulu halus ) banyak terdapat terutama daerah dahi,
pelipis, telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan
sutura lebar
Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup
oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun, skrotum bayi laki-
laki preterm tidak berkembang dan tidak membentuk pendikulus :
terdapat sedikit lipatan dan testisnya mungkin terletak pada kanalis
inguinalis atau dalam rongga abdomen.
Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
Bayi kecil, posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah
Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur, dan sering
mengalami apnea, otot masih hipotonik
Adanya tanda scarf (siku bayi preterm dapat disilangkan dengan mudah
diatas dada dengan sedikit atau tanpa tahanan).
Manufer tumit ke telinga (tumit bayi pretem dengan mudah dapat
diangkat ketelinga, tidka memberikan tahanan).
Bayi pretem berbaring dalam posisi sikap rilex, anggota badan lebih
ekstensi ; ukuran tubuh kecil dan kepalanya terlihat seperti memiliki
proporsi yang lebih terhadap tubuhnya.
Telapak kaki bayi preterm terlihat lebih membengkak dan hanya
memiliki kerut2 yang halus
Ekstremitas paha abduksi, sendi lutut atau kaki fleksi-lurus.
Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum
sempurna, reflek menggengam masih lemah.

2. Dismaturitas
 Bayi dismatur dengan tanda wasting atau insufisiensi plasenta dapat
dibagi dalam 3 stadium :
1. Stadium pertama
Bayi nampak kurus dan relatif lebih panjang, kulit longgar kering seperti
perkamen , belum terdapat noda mekonium.
2. Stadium kedua.
Stadium pertama ditambah dengan warna kehijauan pada kulit, plasenta
dan umbilikus. Hal ini disebabkan oleh mekonium yang tercampur dalam
amnion yang kemudian mengendap ke dalam kulit, umbilikus dan
plasenta sebagai akibat intrauterin.
3. Stadium ketiga.
Ditemukan stadium 2 ditambah kulit berwarna kuning, demikian pula
kuku dan tali pusat. Ditemukan juga tanda anoksia intrauterin yang lama.
(Asuhan Keperawatan Maternitas. hal 174).
G. KOMPLIKASI
1. Prematuritas murni
Kerusakan kulit : kulit keriput dan mudah terangkat
Ikterik : kulit kuning

Bayi Ikterik
Sepsis neonatal : sepsis imun menurun sehingga pembentukan IgG turun
pertahanan tubuh tidak bagus kalau ada kuman masuk reaksi
terhadap kuman lambat infeksi
Anemia pembentukan Hb menurun
Defek kongenital
Sindrom distres pernafasan surfaktan kurang atelektasis
Takipnea bayi baru lahir sementara
 Syok hipopolemik
Patenduktus arteriosus (pda) mengakibatkan gagal jantung kongestif
Termoregulasi buruk belum bisa mempertahankan sehu tubuh dengan
baik.
Sindrom aspirasi mekonium : plasenta bayi lepas duluan dan mikonium
bercampur amnion sehingga tersedot ke bayi yang menyebabkan anak
lahir biru (vital distress).
Hipoglikemi
2. Dismaturitas
Sindrom aspirasi mekonium
Hipoglikemia simtomatik
Asfiksia neonatorum
Penyakit membran hialin
Herbilirubinemia
(Asuhan Keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah, 2004 USU
Repository 2006)
H. PROGNOSIS
Pada saat ini harapan hidup bayi dengan berat 1501-2500 gram adalah 95%, tetapi
berat bayi kurang dari 1500 gram masih mempunyai angka kematian yang tinggi.
Kematian diduga karena displasia bronkhopulmonal, enterokolistisnekrotikans,
atau infeksi sekunder.
BBLR yang tidak mempunyai cacat bawaan selama 2 tahun pertama akan
mengalami pertumbuhan fisik yang mendekati bayi cukup bulan dengan berat
sesuai masa gestasi. Pada BBLR, makin imatur dan makin rendah berat lahir bayi,
makin besar kemungkinan terjadi kecerdasan berkurang dan gangguan neurologik.

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Pemeriksaan glukosa darah terhadap hipoglikemi
- Nilai normal glukosa serum = 45mg/dl
- Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan
- Normal untuk analisa gas darah apabila kadar Pa O2 50-70 mmHg dan kadar
PaCO2 35-45 mmHg dan SaO2 92%-94%
- Kimia darah sesuai kebutuhan
 1. Hb
2. Ht
3. LED darah lengkap
4. Leukosit
5. Trombosit
6. Kadar serum atau plasma
7. Jumlah eritrosit (SDM)
8. MCHC, MCH, MCV
9. PH
- Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan

J. THERAPY/TINDAKAN PENANGANAN
Prematuritas Murni
Pengaturan Suhu
Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi yang relatif lebih
luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak
dibawah kulit dan kekurangan lemak
Usahakan lingkungan yang cukup hangat
Bila bayi dirawat dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat
badan kurang dari 2kg adalah 35oC dan untuk bayi dengan berat badan 2-
2,5 kg 34oC, agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 oC.
Kelembaban inkubator berkisaran antara 50-60 %. Kelembaban yang lebih
tinggi diperlukan bayi dengan sindroma gangguan pernafasan. Suhu
inkubator dapat turun 1oC per minggu untuk bayi dengan berat badan 2kg
dan secara berangsur-angsur bayi dapat diletakkkan dalam tempat tidur
bayi dengan suhu lingkungan 27oC-29oC. Bayi dalam inkubator hanya
dipakaikan popok

Daya tahan tubuh

Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk mempertahankan daya tahan tubuh
bayi:
 - Diadakan pemisahan antara bayi yang kena infeksi dengan bayi yang
tidak kena infeksi
- Mencuci tangan setiap kali sebelum dan sesudah memegang seseorang
bayi
- Membersihkan tempat tidur bayi segera sesudah tidak dipakai lagi
(paling lama seorang bayi memakai tempat tidur selama satu minggu
untuk kemudian dibersihkan dengan cairan antiseptik)
- Membersihkan ruangan pada waktu-waktu tertentu
- Setiap bayi mempunyai perlengkapan sendiri
- Kalau mungkin setiap bayi dimandikan ditempat tidur masing2 dengan
perlengkapan sendiri
- Setiap petugas dibangsal bayi harus memakai pakaian yang telah
disediakan
- Petugas yang menderita penyakit menular (infeksi saluran nafas, diare,
konjungtivitas, dan lain-lain) dilarang merawat bayi
- Kulit dan tali pusat bayi harus dibersihkan sebaik-baiknya
- Para pengunjung orang sakit hanya boleh melihat bayi dari belakang
kaca.
Makanan bayi
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah
terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama,
dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap
dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan
lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.
Kapasitas lambung bayi prematur masih sedikit, daya enzim pencernaan
terutama lipase masih kurang disamping itu kebutuhan protein 3-5 g/hari dan
tinggi kalori (110 kal/kg/hari) agar BB bertambah pemberian minum dimulai
pada waktu bayi berumur tiga jam. Sebelum pemberian minum pertama harus
dilakukan pengisapan cairan lambung untuk mengetahui ada tidaknya atresia
esofagus dan mencegah muntah.
Jumlah cairan yang diberikan pertama kali adalah 1-5 ml/jam dan jumlah
dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Penambahan susu tersebut
tergantung dari jumlah susu yang tertinggal pada pemberian minum
sebelumnya, (gastric residual) untuk mencegah regurgitasi/ muntah atau
 distensi abdomen. Banyaknya cairan yang diberikan adalah 60ml/kg/hari dan
setiap hari dinaikkan sampai 200ml/kg/hari pada akhir minggu ke dua.

Hal-hal yang dibutuhkan pada bayi preterm

Jalan nafas dan oksigen
Penghematan energi
Pemeliharaan suhu tubuh
Keamanan dan pencegahan infeksi
Pembagian kebutuhan nutrisi

Dismaturitas
Bayi dismaturitas biasanya tampak haus dan harus diberikan makanan dini
(early feeding)
Frekuensi pernafasan terutama dalam 24 jam pertama selalu harus diawasi
untuk mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium
Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan
terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu.
Temperatur harus dikelola, jangan sampai kedinginan karena bayi dismatur
lebih mudah menjadi hipotermik
(Asuhan Keperawatan pada bayi berat badan lahir rendah, 2004 USU Repository
2006)
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian yang dapat dilakukan oleh seorang perawat untuk mndapatkan data,
baik obyektif maupun subyektif dari ibu adalah sebagai berikut :
1. Riwayat kesehatan terdahulu
Apakah Ibu pernah mengalami sakit kronis
Apakah Ibu pernah mengalami ganguan pada kehamilan
sebelumnya seperti infeksi/pendarahan antepartum, imaturitas.
Apakah Ibu seorang perokok.
Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah anggota keluarga pernah mngalami sakit keturunan seperti
kelainan kardiovaskuler.
4. Pengkajian Fisik
Sirkulasi :
Nadi apikal mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam batas
normal(120-160 dpm). Mur-mur jantung yang dapat didengar dapat
menandakan duktusarteriosus paten(PDA).
Makanan/cairan
- Disporposi bert badan dibandingkan dengan panjang dan
lingkar kepala.
- Kulit kering dan pecah-pecah dan terkelupas dan tidak ada
jaringan subkutan.
- Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha.
- Ketidak stabilan metabolic dan hipoglikemia/hipokalsemia.
Neuroensori
- Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut.
- Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura
mungkin mudah digerakan, fontanel mungkin besar atau
terbuka lebar.
 - Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat
(tergantung usia gestasi).
- Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi dengan
baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk
menghisap, menelan, dan bernafas biasanya terbentuk pada
gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari refleks
Moro(ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka
tangan) tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen
keduaa(fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar)
tampak pada gestasi minggu ke 32.
- Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu
24 dan 37.
Pernafasan
- Skor apgar mungkin rendah.
- Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernafasan
diafragmatik intermiten atau periodic (40-60x/mt).
- Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan
substernal, atau berbagai derajat sianosis mungkin ada.
- Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan adaya
sindrom distress pernafasan (RDS).
Keamanan
- Suhu berfluktuasi dengan mudah.
- Menangis mungkin lemah.
- Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedoneum.
- Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna mungkin merah.
muda/kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat.
- Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh.
- Ekstremitas mungkin tampak edema.
- Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian
telapak.
- Kuku mungkin pendek.
 Seksualitas
- Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia
mayora, dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak
turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.
(Asuhan Keperawatan Maternitas. hal 175-176)

PEDOMAN PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Umum
Dengan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih sering bila
diinstruksikan.
Ukur lingkar kepala secara periodik.
Gambarkan ukuran dan bentuk tubuh umum, postur saat istirahat., kemudaha
saat bernafas, adanya edema dan lokasinya.
Gambarkan adanya deformitas yang nyata.
Gambarkan adanya tanda distres: warna buruk, mulut terbuka, kepala
terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.
Pengkajian Pernafasan
Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang
dada, atau penimpangan, lain.
Gambarkan penggunaan otot aksesori: pernafasan cuping hibung atau
substernal, intercosta atau retraksi subclavicular.
Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.
Auskultasi dan gambaran bunyi nafas: stidor, krekels, mengi, bunyi menurun
basah, area yang tidak ada bunyi, mengorok, penurunan udara masuk,
keseimbangan bunyi napas.
Tentukan apakah suction diperlukan.
Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.
Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen
dan karbondioksidadengan oksigen transkurtan (tcPo2) dan karbon oksida
transkutan (tcPco2).
Pengkajian kardiovaskular :
Tentukan frekuensi dan irama jantung.
Gambarkanbunyi jantung termasuk adanya murmur.
Tentukan titik intensitas maksimum, titik dimana bunyi dan palpasi denyut
jantung yang terkeras. (perubahan pada titik maksimum dapat menunjukkan
pergeseran mediastunum).
Gambaran warna bayi (mungkin berasal dau jantung, permapasan, atau
hematopoetik): sianosis, pucat, pletora, ikterik, motting.
Kaji warna bantalan kuku, membran mukosa bibir.
Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukuran
manset; periksa ekstrematas sedikitnya sekali.
Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (<2 sampai 3 detik), perfusi perifer
(motting).
Gambarkan monitor, parameternya dan dan apakah alarm berada pada posisi
on.
Pengkajian gastrointestinal :
Tentukan adanya diatensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat,
tanda-tanda eritema dinding andomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung
susu dapat dilihat, atatus umbilikus.
Tentukan adanya tanda-tanda regursitasi, dan waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan, karakter dan jumlah sisa bila diberikan makan melalui
lavase; bila selang nasogastrik terpasang, gambarkan tipe penghisap, drainase
(warna, konsistensi, pH, guaiak).
Gambarkan jumlah, warna konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
Palpasi garis tepi hati.
Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar
dan atau penurunan substansi bika diinstruksikanatau diindikasikan dengan
tampilan feses.
Gambarkan bising usus: ada atau tidak ada (harus ada bila makan).
Pengkajian Genitourinaria
Ganbarkan adanya abnormalitas genitalia.
Gambarkan jumlah (seperti ditentukan oleh berat badan), warna, pH, temuan
labstik, dan berat jenis urin (untuk penelitian keadekuatan hidrasi)
 Pemeriksaan berat badan (pengukuran paling akurat untik pengkajian hidrasi).
Pengkajian neurologis-muskuloskeletal
Gambarkan gerakan bayi: acak, gelisah, kedutan, spontan, menonjol; tingkat
aktivitas dengan stimulasi; evaluasi berdasarkan usia gestasional.
Gambarkan posisi dan sikap bayi: fleksi dan ekstensi.
Gambarkan refleks yang diamati: Moro, menghisap, babiskin, refleks plantar,
dan refleks yang diharapkan lainnya.
Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindiksikan); ukur dan
tegangkan frontalena, garis sutura.
Tentukan respon pupil pada bayi > 32 minggu gestasi.
Pengkajian suhu tubuh
Tentukan suhu kulit dan aksila.
Tentukan hubungan dengan suhu lingkungan
Pengkajian kulit
Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh,
abrasi, atau area gundul, khususnya dimana alat dipantau, infus, atau alat lain
kontak dengan kulit; periksa dan perhatikan juga adanya preparat kulit yang
digunakan (mis., plester providon-iodin)
Tentukan tekstur dan turgor kulit; kering, halus, pecah, terkelupas, dll.
Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya
dan amati adanya tanda-tanda inflamasi.
Gambarkan jalur pemasangan infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer,
umbillikus, sentral, vena sentral perifer); jenis infus (obat, salin, dekstrosa,
elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total); jenis pompa infus dan frekuensi
aliran; jenis jarum (kupu-kupu, kateter); tampilan gaya insersi.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Jumlah darah lengkap : penurunan Hb/Ht mungkin dihubungkan
dengan anemia atau kehilangan darah.
b. Dektrosik : menyatakan hipoglikemia.
c. Analisis Gas darah : menentukan tingkat keparahan distress pernafasan
bila ada.
 d. Elektrolit serum : mengkaji adanya hipokalsemia.
e. Bilirubin : mungkin meningkat pada polisitemia.
f. Urinalisis : mengkaji homeostasis
g. Jumlah trombosit : trombositopenia mungkin menyertai sepsis
h. EKG, EEG, USG, Angiografi (defek congenital atau komplikasi)
(Asuhan Keperawatan Maternitas. hal 176-177)

ANALISI DATA
Data subyektif :

Keluarga bayi mengatakan bayi banyak tidur

Data obyektif

TTV tidak dalam batas normal

Dimana batas normal TTV meliputi :

Nadi : 100 - 170x / menit

Nafas : 25- 60 x / menit

Tekanan Darah : 72 - 110 / 38 - 72 mmHg

Suhu : 36,5-39,5 0C ; axila

Menangis mungkin lemah.

BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm

Skor apgar mungkin rendah.

Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernafasan

diafragmatik intermiten atau periodik(40-60x/mt).Mengorok,
pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan
substernal, atau berbagai derajat sianosis mungkin ada.

Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan

batuk belum sempurna.

Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna mungkin

merah. muda/kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat.

Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh.

 Garis telapak kaki mungkin tidak ada pada semua atau
sebagian telapak.

Kuku lembek dan belum melewati ujung jari

B. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas paru
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan melalui
evaporative
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
reflex menelan belum sempurna
4. Resiko gangguan integritas kulit b/d tekstur kulit imatur
5. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
kurang
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan crisis situasi /
maturasi, kurang pengetahuan ( kelahiran bayi preterm dan / atau
sakit ) gangguan proses kedekatan orang tua

C, Rencana Keperawatan

Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
Pola nafas tidak Setelah diberikan Kaji frekwensi Membantu dalam
efektif b/d imaturitas asuhan keperawatan pernafasan dan membedakan
paru selama x 24 jam, pola pernafasan. priode perputaran
tidak terjadi Perhatikan adanya pernafasan yang
gangguan pola nafas apnea dan normal dari
(nafas efektif) perubahan serangan apnoe,
Kriteria Hasil : frekwensi jantung, yaitu terutama
R tonus otot dan sering terjadi
R normal kurang warna kulit sebelum gestasi
lebih 25- 60 berkenaan dengan minggu ke-30.
x/mnt, irama prosedur atau
teratur perawatan,
 De lakukan
nyut nadi normal pemantauan
100-170 x/mnt, jantung dan
Re pernafasan yang Hanya sedikit
traksi dinding kontiniu. peningkatan atau
dada (-) Pertahankan suhu penurunan suhu
tubuh optimal lingkungan dapat
menimbulkan
apnea.
Posisi ini dapat
Posisikan bayi memudahkan
pada abdomen pernafasan dan
atau posisi menurunkan
terlentang dengan episode apnoe,
gulungan popok di khususnya adanya
bawah bahu untuk hipoksia, asidosis
menghasilkan metabolik atau
sedikit hiperkapnea
hiperekstensi. Hipoksia, asidosis
Pantau metabolik,
pemeriksaan hiperkapnea,
laboratorium hipoglikemia,
(GDA, glukosa hipopkalsemia, dan
serum, elektrolit ) sepsis dapat
memperberat
serangan apnoe.
Perbaikan kadar
oksigen dan
Kolaborasi karbondioksida
pemberian oksigen dapat
sesuai indikasi meningkatkan
fungsi pernafasan.
Kekurangan volume Setelah diberikan Observasi TTV Biasanya bayi
cairan b/d kehilangan asuhan keperawatan ( suhu) BBLR mengalami
cairan berlebihan selama x 24 jam, Awasi masukan hipotermi
melalui evaporative volume cairan tubuh dan haluaran Memberikan
dapat kembali informasi tentang
seimbang. Observasi kulit keseimbangan
Kriteria Hasil : kering berlebihan cairan.
Ba dan membran Menunjukkan
yi tidak menangis mukosa, kekurangan cairan
lagi, penurunan turgor berlebihan /
M kulit, pengisian dehidrasi.
embrane mukosa kapiler lambat
lembab
Tu
rgor kulit normal,
Na
di normal (100-
170 x/mnt),
Te
kanan darah
normal (80/60
mmHg).

Gangguan Setelah diberikan Timbang berat Menetapkan

pemenuhan nutrisi asuhan keperawatan badan bayi saat kebutuhan kalori
kurang dari selama x24 jam, menerima di dan cairan sesuai
kebutuhan tubuh b/d tidak terjadi ruangan perawatan dengan BB dasar
reflex menelan belum gangguan nutrisi. dan setelah itu yang sesuai/
sempurna Kriteria Hasil : setiap hari. normal turun
BB sebanyak 5%-10 %
normal sesuai dalam 3-4 hari
dengan BB ideal, pertama dari
Wajah kehidupan karena
bayi tidak pucat, keterbatasan
Gerak Auskultasi bising masukan oral.
an bayi aktif usus, perhatikan Indikator yang
 adanya distensi menunjukkan
abdomen, adanya neonatus lapar.
tangisan lemah
yang diam bila
dirangsang oral
diberikan dan
perilaku
menghisap. Pemberian
Lakukan makanan awal
pemberian makan membantu
oral awal dengan memenuhi
5-15 ml air steril, kebutuhan kalori
kemudian dextrose dan cairan
dan air sesuai khususnya pada
protokol rumah bayi yang laju
sakit, berlanjut metabolismenya
pada formula menggunakan 100-
untuk bayi yang 120 kal/ kg BB
makan melalui setiap 24 jam.
botol.
Berikan glukosa Bayi mungkin
dengan segera memerlukan
peroral atau suplemen glukosa
intravena bila untuk
kadar dextrostik meningkatkan
kurang dari 45 kadar serum.
mg/dl.

Resiko gangguan Setelah diberikan Inspeksi kulit, Mengidentifikasi

integritas kulit b/d asuhan keperawatan perhatikan area area potensial
tekstur kulit imatur selama x 24 jam, kemerahan atau kerusakan dermal,
risiko integritas kulit tekanan. yang dapat
dapat dihindari. mengakibatkan
Kriteria Hasil : sepsis.
 Ti Berikan perawatan Membantu
dak ada tanda- mulut dengan mencegah
tanda lesi, menggunakan kekeringan dan
Su salin atau gliserin pecah pada bibir.
hu tubuh normal scrab.
0
(36,5-39,5 C ; Pantau masukan Mendeteksi adanya
axila), cairan dan hidrasi dehidrasi yang
Ba kulit dan mempengaruhi
yi tidak gelisah membrane sirkulasi dan
mukosa. integritas jaringan
pada tingkat
seluler.
Mandikan bayi Setelah beberapa
dengan (empat ) hari, kulit
menggunakan air mengalami
steril dan sabun beberapa sifat
meminimalkan bakterisidal karena
manipulasi kulit pH asam.
bayi.
Bersihkan kulit
dengan lap kering Mempertahankan
kebersihan/ area
kering membantu
untuk mencegah
kemudahan
Berikan salep gesekan/trauma.
antibiotika. Meningkatkan
pemulihan pecah-
pecah dari iritasi
berkenaan dengan
pemberian oksigen,
dapat membantu
Hindari mencegah infeksi.
 penggunaan agen Membantu
topikal keras, cuci mencegah
tangan dengan kerusakan kulit dan
hati-hati dengan kehilangan barrier
fovidon setelah pelindung epidural.
prosedur.
Risiko infeksi Setelah diberikan Ti De
berhubungan dengan asuhan keperawatan njau ulang faktor- mam maternal
pertahanan selama x 24 jam, faktor risiko pada selama minggu
imunologis yang risiko infeksi tidak ibu yang membuat sebelum kelahiran,
kurang terjadi bayi cenderung ketuban pecah yang
Kriteria Hasil : terkena infeksi lama (lebih dari 24
Ti yang mungkin jam ), persalinan
dak ada tanda- didapatkan secara yang lama, cairan
tanda infeksi transplansenta , amniotik, berbau
(panas, pus, melaluai rute busuk, dan adanya
kemerahan,peruba asenden atau saat penyakit infeksius
han fungsi), kelahiran seperti gonorea,
Su infeksi klamidia,
hu tubuh normal semua membuat
Si
(36,5-39,5 0C) bayi cenderung
kat dan cuci
terkena infeksi
tangan dan lengan
M
dengan preparat
encuci tangan yang
iodofor sebelum
benar adalah faktor
memasuki ruang
tunggal yang paling
perawatan bayi,
penting dalam
setelah kontak
melindungi bayi
dengan material
baru lahir dari
terkontaminasi,
infeksi, preparat
dan setelah
iodofor efektif
memegang setiap
dalam melawan
bayi, ajarkan
baik organisme
tehnik pencucian
gram positif dan
 tangan yang tepat gram negatif
sebelum
memegang bayi
kepada orang tua
In
speksi kulit setiap
hari terhadap ruam
Ja
atau kerusakan
dinya infeksi
integritas kulit,
ditingkatkan
gunakan sabun
dengan jumlah
lembut , dan lap
bermakna
kulit dengan
merupakan jalan
perlahan untuk
masuk potensial
mengeringkan
untuk organnisme
setelah mandi
infeksius seperti
,hindari
pembuluh darah
menggosok secara
tali pusat,bahan
berlebihan.
kimia dan parfum
pada sabun dapat
membuat kulit
cenderung
mengalami ruam
A dan kerusakan
njurkan menyusui menggosok dengan
dini bila tepat kuat dapat
menimbulkan
trauma pada kulit
yang lembut
K
olostrum dan ASI
mengandung
sekretorius IgA
dalam jumlah
Pe tinggi, yang
rhatikan adanya memberikan
letargi, gelisah, imunitas bentuk
penurunan suhu pasif serta
tubuh, ikterik, makrofag dan
gejala limfosit yang
pernafasanatau lesi membantu
terlihat ;isolasi mengembangkan
bayi sesuai respon inflamasi
indikasi,beritahu lokal
dokter Ta
nda-tanda ini
menunjukkan
kemungkinan
infeksi, infeksi
yang didapat secara
transplasenta
cenderung
mempengaruhi
hepar , dan fungsi
SSP ,yang biasanya
mengakibatkan
bakteremia atau
pneumonia.
Perubahan proses Setelah diberikan Ev A
keluarga b/d crisis asuhan keperawatan aluasi situasi nggota keluarga
situasi / maturasi, selama x 24 jam, keluarga saat ini mungkin
kurang pengetahuan ( risiko integritas kulit dan status memberikan
kelahiran bayi dapat dihindari. psikososial (mis: dukungan satu
preterm dan / atau Kriteria Hasil : anak lain, keluarga sama lain,ketidak
sakit ) gangguan Ti besar, sistem yakinan marah dan
proses kedekatan dak ada tanda- pendukung) menyangkal
orang tua tanda lesi, ,bagaimana pun
Su dapat secara
hu tubuh normal temporer merusak
0
(36,5-39,5 C ; ketrampilan
axila), menjadi orang
Ba tua ,dan anak lain
yi tidak gelisah mungkin diabaikan
Ti
atau diperlukan
njau ulang
sebelum kematian
kekuatan
bayi.
keluarga,sumber-
A
sumber dan
nggota keluarga
ketrampilan
mungkin depresi,
koping.
merasa tidak
adekuat ,dan
an mungkin perlu
jurkan diskusi untuk meninjau apa
perasaan dan yang telah terjadi
dengarkan isyarat dan apa tujuan
verbal yang mereka hidup
menunjukan Di
perasaan gunakan untuk
kegagalan, rasa memastikan dapat
bersalah, atau diterimanya
marah perasaan ini,orang
tua mungkin takut
 untuk
menggambarkan
perasaan negatif
mereka, realisasi
bahwa perasaan
berduka, rasa
be
bersalah, dan
rikan klien pilihan
marah adalah
aktivitas sederhana
normal dapat
,dengan
menghilangkan
kesempatan untuk
rasa gagal orangg
melakukan lebih
tua.
banyak sesuai
Kl
kemajuanya
ien perlu untuk
menerima pesan
bahwa ia terlihat
berfungsi , individu
yang mampu
meskipun iya
mungkin belum
kompeten.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah
direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.

E. Evaluasi
1. Pola nafas efektif
2. Volume cairan kembali seimbang
3. Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi secara adekuat
4. Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
5. Tidak timbul tanda-tanda infeksi.
6. Keluarga/orang tua dapat menerima perubahan kelahiran bayi.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges. E. Marylin. 1992.Nursing Care Plan. EGC. Jakarta.

Pearce. C. Evelyn. 1990.Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta.
Potter and Ferry.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan.Jakarta
Lynda Juall Carpenito.2000. Buku Saku : Diagnosa Keperawatan, Ed.8. EGC :
Jakarta
Fak. Kedokteran Universitas Indonesia. 1997, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak
Vol.2, Indo Medika : Jakarta
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika : Jakarta
Nur Asnah Sitohang. Asuhan Keperawatan Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah,
2004. USU Respository 2006
Situs Internet
- (ellinmof.wordpress.com/.../)
- http://akpergapu-jambi.ac.id/Askep_Anak/6.%20ASKEP
%20BBLR.doc.