Provinsi : Posyandu :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : Tahun :
Jorong :
Jenis Umur Bayi
No Nama Bayi Kelamin
(L/P) 1 2 3 4 5
*1 *2 *3 *4 *5 *6 *7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ket :
*2 : diisi dengan nama bayi
*3,dst : diisi dengan V, X atau A sesuai dengan pencatatan buka KMS/KIA
*V : bayi yang masih diberi ASI saja
*X : bayi yang sudah diberi makan/minuman lain kecuali obat, vitamin dan mineral
*A : bayi yang tidak datang penimbangan
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cubadak
Dr. RAHMAT
NIP.19631105 200604 1 003
6
*8
esmas Cubadak
200604 1 003
REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU
Provinsi : Posyandu :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : Tahun :
Jorong :
Bayi 0-5 bulan Bayi 6 bulan
No Nama Bayi Keterangan
V X A V X A
*1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ket :
*2 : diisi dengan nama bayi
*3,4,5 : diisi dengan bayi yang berumur belum 6 bulan
*6,7,8 : bayi umur 6 Bulan yang masih mendapat ASI
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cubadak
Dr. RAHMAT
NIP.19631105 200604 1 003
REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CUBADAK BULAN