.................................,.................................

Kepada
Yth...........................................
di
.............................

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

I. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

(..................................)
NIP......................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd yang disertai Nama

dan NIP Pejabat

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd. Yang disertai Nama

dan NIP Pejabat

Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Lubuk Sikaping, 09 Maret 2018
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pasaman
di
Lubuk Sikaping

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama AMDARISMAN,SKM.SH.M.Kes NIP 19730919 199403 1 002
Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Masa Kerja 24 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

I. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Umbroh ( Mekkah )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari mulai tanggal 23-Mar-18 s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN ( v ) 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081374110242
Mekkah Hormat saya,

AMDARISMAN,SKM.SH.M.Kes
NIP 19730919 199403 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
BUPATI PASAMAN

YUSUF LUBIS

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
BUPATI PASAMAN

YUSUF LUBIS
Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Lubuk Sikaping, 09 Maret 2018
Kepada
Bapak Bupati Pasaman

Lubuk Sikaping

9403 1 002
ulan

10-Apr-18

081374110242
Hormat saya,

ARISMAN,SKM.SH.M.Kes
9730919 199403 1 002

TIDAK DISETUJUI****

BUPATI PASAMAN

YUSUF LUBIS

TIDAK DISETUJUI****

BUPATI PASAMAN

YUSUF LUBIS
S mengajukan cuti
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Lubuk Sikaping, 16 Mei 2018

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
di
Lubuk Sikaping

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yanne Nurmalita NIP 19890303 201503 2 003
Jabatan Staf Gizi Kesga Masa Kerja 3 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

I. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari mulai tanggal 16 Mei 2018 s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING (v)
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Pelita Blok G No. 1 Perumnas Tj. Beringin Lubuk Sikaping Pasaman TELP 082174446202
Hormat saya,

Yanne Nurmalita Amd. Gizi

NIP.19890303 201503 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**
√
KASI GIZI DAN KESG

DESMARIZA.SKM.M
NIP. 19771208 200012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**
√
KABID KESMAS
 dr.ARNIDA
NIP. 19700825 200012
Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
uk Sikaping, 16 Mei 2018
Kepada
h. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
i
Lubuk Sikaping

01503 2 003
Bulan

18 Mei 2018

082174446202
Hormat saya,

Yanne Nurmalita Amd. Gizi

NIP.19890303 201503 2 003

TIDAK DISETUJUI****

KASI GIZI DAN KESGA

DESMARIZA.SKM.MPH
NIP. 19771208 200012 2 001

TIDAK DISETUJUI****

KABID KESMAS
 dr.ARNIDA
NIP. 19700825 200012 2 003