OBGYN
2008
1
DAFTAR ISI
Pemeliharaan
Kehamilan .........................................................................
................. 4
Persalinan
Normal ............................................................................
........................ 6
Resusitasi
BBL ............. .................................................................
.......................... 7
Asuhan Pasca
Persalinan.........................................................................
................... 9
Perdarahan Pasca
Persalinan.........................................................................
............. 10
Ekstraksi Forseps dan
Vakum..............................................................................
...... 11
Persalinan
Preterm............................................................................
......................... 13
Kehamilan
Postterm...........................................................................
......................... 15
Pertumbuhan
Terhambat..........................................................................
.................... 16
Induksi dan Akselerasi
Persalinan.........................................................................
..... 18
Persalinan pada Bekas
SC.................................................................................
......... 20
Pre Eklamsia
Ringan.............................................................................
..................... 21
Pre Eklamsia
Berat..............................................................................
....................... 23
Eklamsia...........................................................................
........................................... 27
Plasenta
Previa.............................................................................
............................... 31
Solusio
Plasenta...........................................................................
................................ 33
Ruptura
Uteri..............................................................................
................................. 35
Gemeli.............................................................................
............................................. 36
Prolapsus Tali
Pusat..............................................................................
....................... 38
Sungsang...........................................................................
........................................... 39
Polihidramnion.....................................................................
........................................ 41
Oligohidramnian....................................................................
...................................... 41
Hiperemesis
Gravidarum.........................................................................
.................... 43
Anemia Defisiensi Besi dalam
Kehamilan................................................................... 45
Malaria dalam
Kehamilan..........................................................................
.................. 46
Infeksi TORCH dalam
Kehamilan..........................................................................
.... 49
DM
Gestasi............................................................................
..................................... 54
Kehamilan dengan Infeksi
HIV................................................................................
. 58
Inversio
Uteri..............................................................................
................................ 64
Amenorea...........................................................................
......................................... 66
Perdarahan Uterus Disfungsional
(PUD) ................................................................... 68
Abortus............................................................................
........................................... 71
Kehamilan
Ektopik............................................................................
.......................... 74
Mola Hidatidosa dan Penyakit Trofoblas
Ganas....................................................... 76
Lekorea............................................................................
............................................ 81
Penyakit Radang
Panggul............................................................................
.............. 83
Abses Tubo
Ovarial............................................................................
......................... 86
Penanganan
Infertilitas.......................................................................
........................ 88
Mioma
Uterus.............................................................................
................................. 91
Kanker
Serviks............................................................................
............................... 93
Karsinoma
Endometrium........................................................................
.................... 97
2
Kanker
Ovarium............................................................................
.............................
Partus
Lama...............................................................................
.................................
Partus
Kasep..............................................................................
.................................
Ketuban Pecah
Dini...............................................................................
.....................
100
107
109
112
3
PEMELIHARAAN KEHAMILAN
Pengertian :
Suatu program berkesinambungan selama kehamilan, persalinan, kelahiran dan nifas
yang
terdiri atas edukasi, penapisan, deteksi dini, pencegahan, pengobatan, rehabilitasi
yang
bertujuan untuk memberikan rasa aman dan nyaman kepada ibu dan janinnya sehingga
kehamilan menjadi suatu pengalaman yang menyenangkan.
Prinsip Dasar :
Diagnosis :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan obstetri
Penunjang diagnostik :
- USG
- CTG
- Laboratorium
Manajemen :
Trimester I
Memastikan kehamilan
Trimester II
Penapisan servikovaginitis
Trimester III
Prognosis :
5
PERSALINAN NORMAL
Pengertian :
Persalinan pada hamil aterm, tunggal, hidup, presentasi belakang kepala dan
berakhir dengan
kelahiran bayi spontan tanpa memerlukan bantuan alat dan obat.
Prinsip Dasar :
Karena besarnya kesalahan menentukan fase laten maka sejak tahun 2001 tidak
dikenal lagi fase laten.
Presentasi belakang kepala adalah presentasi yang memberikan diameter terkecil bagi
janin di jalan lahir.
Diagnosis :
Penggunaan partogram
Prognosis :
Sesuai hasil partogram
6
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR
Definisi :
Bantuan resusitasi oleh tenaga atau tim yang terlatih pada sistem pernafasan dan
sirkulasi
bayi baru lahir untuk melewati masa transisi dari fetus menjadi neonatus dengan
baik.
Prinsip Dasar :
Proses asfiksia dapat berlangsung sebelum persalinan dan berlanjut sampai periode
neonatal dengan demikian identifikasi janin resiko tinggi penting untuk persiapan
resusitasi.
Asfiksia dan depresi neonatal dapat mengakibatkan komplikasi pada system organ
neonatal.
Diagnosis :
Identifikasi janin resiko tinggi dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan obstetrik.
Manajemen :
Tahap Awal
Manajemen suhu setelah bayi lahir diletakkan dalam lingkungan dengan lampu
pemanas dan dikeringkan untuk mencegah kehilangan panas terutama pada bayi
preterm dan bayi hipoksia.
Stimulasi taktil
Tahap Ventilasi
o Jika bayi bernafas spontan dan denyut jantung 100 x/menit tapi masih sianotik
diberikan oksigen mengalir bebas yang dihangatkan.
o Jika pernafasan tidak teratur diberikan segera ventilasi tekanan positif dengan
oksigen
100 % dengan tekanan tahap awal 40 cm H2O selanjutnya diturunkan menjadi 29 cm
H2O. Dilakukan pamasangan selang nasogastrik untuk dekompresi lambung.
Tahap Medikasi
Medikasi diperlukan jika setelah ventilasi dan kompresi dada, denyut jantung masih
bradikardi melalui vena umbilikalis, selang endotrakeal, atau di bawah kulit.
Volume ekspander diberikan bila setelah ventilasi dan oksigen adekuat, pengisian
kapiler masih buruk atau kemungkinan adanya syok hipovolemik. Dapat diberikan
albumim 5 % NaCl.
Prognosis :
8
ASUHAN PASCA PERSALINAN
Definisi :
Perawatan dan penatalaksanaan setelah persalinan
Prinsip Dasar :
Diagnosis :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan obstetri
Manajemen :
9
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
Definisi :
Perdarahan pasca persalinan dini : perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
setelah persalinan.
Prinsip Dasar :
Penyebab tersering pada perdarahan pasca persalinan dini adalah perdarahan oleh
karena atonia uteri, retensio plasenta, perlukaan jalan lahir, dan gangguan faktor
pembekuan darah.
Diagnosis :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan obstetri
Manajemen :
Kuretase
Laparatomi
Prognosis :
o Tergantung pada jumlah perdarahan dan penyebab.
10
EKSTRAKSI FORSEPS DAN VAKUM
Pengertian :
Tindakan melahirkan kepala bayi per vaginam dengan menggunakan alat cunam atau
vakum
atas indikasi obstetrik.
Prinsip Dasar :
Umumnya tindakan dilakukan atas indikasi kala 2 lama / partus kasep dan atau gawat
janin.
Penolong harus cermat dan hati-hati dalam menentukan indikasi, presentasi, posisi
kepala, penempatan daun forseps atau mangkok vakum, tekanan vakum dan demikian
pula lamanya ekstraksi.
Setelah bayi lahir, nilai kondisi kepala dan bayi, juga penilaian tindakan lanjut
pada
bayi : apakah ada cidera dan komplikasi pada ibu dan bayi.
Indikasi :
Preeklampsia/eklampsia
Partus lama/kasep
Gawat janin
Syarat :
Tindakan vakum dan forseps adalah sama :
11
Presentasi kepala
Pembukaan lengkap
Denominator jelas
Bayi hidup
Kontraindikasi :
Presentasi dahi, puncak, muka.
12
PERSALINAN PRETERM
Definisi :
Persalinan Preterm ialah proses persalinan pada ibu dengan umur kehamilan > 28
minggu
sampai < 37 minggu.
Etiologi :
Sistitis
Pielonefritis
Bakteriuria asimptomatis
Inkompetensi serviks
Dll.
Diagnosis :
1. Subyektif : pasien mengeluh adanya kontraksi uterus seperti mau melahirkan
sebelum
kehamilan aterm.
2. Obyektif :
o Adanya kontraksi uterus minimal 2 kali dalam 10 menit, pembukaan lebih atau
sama dengan 2 cm dan penipisan lebih atau sama dengan 50 % dan ditemukan
pembawa tanda (darah campur lendir), atau
o Adanya pembukaan serviks yang bermakna, yaitu : ada kemajuan pembukaan
yang diperiksa oleh pemeriksa yang sama dengan selang waktu 2 jam.
Penatalaksanaan :
1. Tirah baring ke satu sisi
2. Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin
3. Cari penyebab terjadinya persalinan preterm :
a. Sistitis
b. Pielonefritis
c. Bakteriuria asimptomatis
d. Inkompetensi serviks, dll
13
4. Tentukan umur kehamilan lebih pasti dengan :
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan klinis
c. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
5. Pemberian tokolitik pada prinsipnya diperlukan, tapi dengan berbagai
pertimbangan.
a. Tokolitik tidak diberikan pada keadaan-keadaan :
o Infeksi intra-uterin
o Solusio plasenta
o Kelainan kongenital berat
o Kematian Janin Dalam Rahim (KJDR)
o Gawat janin
o Pembukaan serviks 4 cm
b. Keputusan pemberian tokolitik pada kasus-kasus tertentu (Diabetes Melitus
(DM), hipertensi dalam kehamilan, insufisiensi plasenta dan dugaan adanya
Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) harus dilakukan penilaian kesejahteraan
janin terlebih dahulu.
c. Pemberian tokolitik :
Nifedipin 10 mg per oral diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg, kemudian
dosis perawatan 3 x 10 mg.
6. Dipertimbangkan pemberian Dexamethason bila persalinan diperkirakan berlangsung
lebih dari 24 jam. Dosis suntikan Dexamethason 6 mg, setiap 6 jam (4 x pemberian)
atau 12 mg tiap 12 jam (2 x pemberian).
14
KEHAMILAN POSTTERM
Sinonim :
Kehamilan serotinus
Definisi :
Kehamilan yang berlangsung melebihi 42 minggu (294 hari) atau melebihi dua minggu
dari
perkiraan tanggal persalinan dihitung mulai Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
menurut
rumus Naegele.
Diagnosis :
1. Diagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah berlangsung
melebihi 42 minggu (294 hari).
2. Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dapat menegakkan diagnosis kehamilan
postterm antara lain :
a. HPHT jelas.
b. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan (UK) 20 minggu
c. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu) dengan Doppler.
d. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan ultrasonografi pada umur
kehamilan 20 minggu.
Penatalaksanaan :
Merencanakan pengakhiran kehamilan.
15
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
Sinonim :
Definisi :
Berat Janin < 10 persentil usia kehamilan
Etiologi :
Intrinsik :
1. Malformasi termasuk kelainan kromosom (5-10%).
2. Infeksi virus (1%)
Ekstrinsik :
1. Insufisiensi utero plasenta (mis : pre-eklampsia, hipertensi kronis)
2. Penyakit jantung sianotik
3. Malnutrisi berat
4. Kehamilan abdominal
5. Perokok, peminum alkohol, narkoba.
6. Idiopatik (30%)
7. Penyakit kronis seperti : TBC paru
8. Hipertiroidism
Faktor Resiko :
Hamil kembar.
Faktor resiko
Ultrasonografi (USG)
Komplikasi Neonatal :
Asfiksia prenatal
Aspirasi mekonium
Hipotermia
Hipoglikemia
Polisitemia
Perdarahan paru
Malformasi
Penatalaksanaan :
17
INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN
Definisi :
Prinsip Dasar :
Tujuannya karena ada ancaman untuk ibu dan janin, apabila kehamilan atau
persalinan yang berlangsung lebih lama tidak diintervensi.
Angka keberhasilan akan meningkat bila skor pelvis (Bishops Score : > 5)
Pembukaan serviks
1-2
3-4
5+
Station
-3
-2
-1
+1,+2
Kaku
Sedang
Lunak
Posterior
Mid
Anterior
Konsistensi
Position
Monitoring yang baik pada ibu dan janin merupakan syarat utama untuk dilakukannya
induksi persalinan atau akselerasi.
18
Indikasi :
Postterm
Preeklampsia
Dll
Manajemen :
Medikamentosa
o Oksitosin
Bila belum tercapai His adekuat dapat dilanjutkan dengan botol kedua.
o PGE1 (Misoprostol 25 ug per 6 jam), kontra indikasi pada bekas SC atau parut
uterus (miomektomi).
Prognosis :
19
PERSALINAN PADA BEKAS SEKSIO SESAREA
Indikasi
Jumlah
Jenis
Komplikasi
Bekas SS
Jenis sayatan
Klasik
2 kali SS
SSTP
38 minggu
Menetap/berulang
Ada penyulit seperti : letsu,
KPD, plasenta previa.
Indikasi operasi
Tak berulang
Kehamilan 41 minggu
Tunggu spontan
Kehamilan aterm in partu
Distosia/gawat janin
SS + Kontap
20
PRE EKLAMPSIA RINGAN
Batasan :
Timbulnya hipertensi 140/90 mmHg sampai < 160/110 mm Hg yang disertai proteinuria
dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu.
Gejala Klinis :
1. Hipertensi : tekanan darah 140/90mmHg sampai < 160/110 mmHg
2. Proteinuria 0,3 gr / dalam 24 jam atau secara kualitatif (++)
Penatalaksanaan :
1. Rawat Jalan
Cukup istirahat
Pantau tekanan darah, pemeriksaan urin (proteinuria), refleks patella dan kondisi
janin.
2. Rawat Inap
a. Kriteria rawat inap :
Tirah baring
SMF Mata
Bila jelek
: Terminasi kehamilan
Bila ragu
Bila baik
- Cara persalinan
22
PRE EKLAMPSIA BERAT
Batasan :
Timbulnya hipertensi 160 /110 mmHg disertai proteinuria dan atau edema pada
kehamilan
setelah 20 minggu.
Gejala Klinis :
Bila didapatkan hipertensi dalam kehamilan dengan satu atau lebih gejala di bawah
ini :
1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg.
Tekanan darah ini tidak menurun walaupun ibu hamil sudah dirawat dan menjalani
tirah baring.
2. Proteinuria > 5 gram / 24 jam atau kualitatif ( ++++ )
3. Oliguria, jumlah produksi urine < 500 cc / 24 jam yang disertai kenaikan kadar
kreatinin darah.
4. Gangguan visus : mata berkunang-kunang
5. Gangguan Serebral : kepala pusing
6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen
7. Edema paru dan sianosis
8. Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)
9. Adanya Sindrom HELLP (H : Hemolysis, EL : Elevated Liver Enzyme, LP : Low
Platelet Count).
Diagnosis Banding :
1. Hipertensi kronik dalam kehamilan
2. Kehamilan dengan sindroma nefrotik
3. Kehamilan dengan gagal jantung
Penatalaksanaan :
A. Perawatan Konservatif
1. Bila umur kehamilan < 37 minggu, tanpa adanya keluhan subyektif dengan keadaan
janin baik.
2. Pengobatan dilakukan di Kamar Bersalin / Ruang Isolasi :
a. Tirah baring dengan miring ke satu sisi (kiri)
23
b. Infus Dekstrose 5%, 20 tetes/menit
c. Pasang kateter tetap
d. Pemberian obat anti kejang : Magnesium Sulfat (MgSO4)
Caranya :
SMF Mata
Nifedipin 3 x 10 mg (po).
Roboransia
c. Pemeriksaan Laboratorium :
Fungsi hati
Fungsi Ginjal
d. Diet biasa
e. Dilakukan penilaian kesejahteraan janin (KTG/USG)
4. Perawatan Konservatif dianggap gagal bila :
B. Perawatan Aktif
a. Indikasi :
1. Penilaian kesejahteraan janin jelek
2. Adanya keluhan subyektif ( Impending Eklampsia )
3. Adanya sindroma HELLP
4. Kehamilan aterm
5. Perawatan konservatif gagal
6. Perawatan selama 24 jam, tekanan darah tetap 160 / 110 mmHg
b. Pengobatan Medikamentosa :
1. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)
2. Infus Dekstrose 5% 20 tetes/menit
25
3. Pemberian MgSO4
Dosis Awal : Berikan MgSO4 4 g IV (bolus)
Caranya :
- Masukkan MgSO4 40 % 10 cc ke dalam spuit 20 cc
- Tambahkan aquadest 10 cc
- Berikan secara IV perlahan (5-10 menit)
- Bila tidak tersedia spuit 20 cc, dapat menggunakan spuit 10 cc :
Mula-mula masukkan MgSO4 40% 5 cc ke dalam spuit 10 cc lalu
tambahkan aquadest 5 cc kemudian tambahkan lagi aquadest 5 cc dan
suntikkan kembali.
Dosis Pemeliharaan : MgSO4 2 g / jam IV
- Setelah tindakan (pervaginam atau seksio sesarea) pasien segera
minum 1 s/d 2 gelas.
- Setelah bayi lahir, monitor : keluhan subyektif, tekanan darah dan
diuresis dalam 2 jam (100 cc/jam).
- Bila tidak ada keluhan subjektif, tekanan darah sesuai kriteria
Preeklampsia ringan dan diuresis 100 cc/jam maka pemberian MgSO4
dihentikan.
- Bila timbul tanda-tanda intoksikasi MgSO4 segera berikan Calcium
Gluconas 10%, 1 gr dalam 10 cc IV pelan-pelan selama 3 menit.
- Bila sebelum pengobatan MgSO4 telah diberikan Diazepam maka
dilanjutkan pengobatan dengan MgSO4.
4. Bila tekanan darah 180/110 mmHg diberikan injeksi Clonidin 0,15 mg IV
yang diencerkan 10 cc Dekstrose 5% diberikan sama dengan perawatan
konservatif dilanjutkan Nifedipin 3 x 10 mg.
c. Terminasi Kehamilan :
26
EKLAMPSIA
Batasan :
Kelainan akut pada ibu hamil, persalinan atau nifas ditandai kejang dan atau koma,
dimana
sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre-eklampsia (hamil > 20 minggu,
hipertensi,
proteinuria dan atau edema).
Gejala Klinis :
1. Umur kehamilan > 20 minggu
2. Tanda-tanda pre-eklampsia
3. Kejang dan atau koma saat hamil, persalinan atau sampai 10 hari masa nifas.
4. Kadang-kadang disertai gangguan fungsi organ
Komplikasi :
Pada eklampsia dapat terjadi akibat yang lebih serius dengan terjadinya nekrosis
dan
pendarahan pada organ-organ seperti hati, ginjal, otak, paru dan jantung.
Pemeriksaan :
1. Pemeriksaan Laboratorium :
Hb, leukosit, trombosit, hematokrit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, bilirubin,
SGOT, SGPT, ureum, kreatinim, asam urat, dan urin lengkap.
2. Konsultasi dengan :
SMF Neurologi
SMF Anestesi
SMF Kardiologi
SMF Mata
Diagnosis Banding :
1.
Epiplepsi
2.
Tetanus
3.
Febril Convulsion
4.
Meningitis / Ensefalitis
27
Penatalaksanaan :
Prinsip Pengobatan
1. Menghentikan kejang dan mencegah kejang ulangan
2. Mencegah dan mengatasi komplikasi
3. Memperbaiki keadaan umum ibu maupun janin seoptimal mungkin
4. Terminasi kehamilan/persalinan dengan mempertimbangkan keadaan ibu (vital score)
B. Mencegah Komplikasi
1. Obat-obat anti hipertensi : bila tensi 180/110 mmHg diberikan injeksi Clonidin
(lihat penatalaksanaan pre-eklampsia berat).
28
2. Antibiotik injeksi
3. Antipiretika (bila febris)
4. Kardiotonika : konsultasi dengan Kardiologi bila ditemukan tanda-tanda gagal
jantung.
5. Diuretika diberikan bila terjadi edema paru
6. Perawatan ICU dengan pemasangan CVP
G. Prognosis
Prognosis eklampsia ditentukan oleh Kriteria Eden :
1. Koma yang lama
2. Nadi diatas 120 x/menit
3. Suhu diatas 39,5 oC
4. Tekanan darah sistolik di atas 200 mmHg
5. Kejang lebih dari 10 kali
6. Protein lebih dari 10 gr/liter
7. Tidak ada edema
Bila didapatkan 2 atau lebih dari gejala tersebut, maka prognosis ibu adalah buruk
30
PLASENTA PREVIA
Batasan :
Suatu keadaan dimana insersi plasenta pada segmen bawah rahim (SBR) sehingga
menutupi
sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 28 minggu atau lebih.
Klasifikasi :
1. Plasenta Previa Totalis
2. Plasenta Previa Parsialis/Lateralis
3. Plasenta Previa Marginalis
4. Plasenta Letak Rendah
Gejala Klinis :
1. Kehamilan 28 minggu atau lebih dengan perdarahan per vaginam yang sifatnya tidak
nyeri dan darah segar.
2. Keadaan umum sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi
3. Sering disertai dengan kelainan letak janin
4. Bagian terendah masih tinggi/tidak masuk pintu atas panggul
Diagnosis :
1. Anamnesis
Hamil 28 minggu atau lebih dengan perdarahan per vaginam tanpa nyeri, merah segar
dan berulang.
2. Pemeriksaan Palpasi
Sering ditemukan kelainan letak dan bagian terendah janin belum masuk pintu atas
panggul (bagian terendah janin masih tinggi).
3. Ultra sonografi (USG)
Untuk menentukan letak plasenta yang dilakukan dengan vesika urinaria penuh.
4. Pemeriksaan inspekulo
Dilakukan untuk menentukan asal perdarahan serta menyingkirkan kemungkinan
bukan plasenta previa.
5. Pemeriksaan dalam vagina di atas meja operasi (PDMO) yaitu pemeriksaan dalam di
atas meja operasi dengan persiapan seksio sesarea.
31
Penatalaksanaan :
Semua penderita dengan perdarahan ante partum tidak boleh dilakukan
pemeriksaan dalam vagina (VT), kecuali kemungkinan plasenta previa sudah
disingkirkan atau diagnosis solusio plasenta sudah ditegakkan.
A. Penanganan Konservatif
1) Dilakukan pada bayi prematur dengan TBJ < 2500 g atau umur kehamilan < 37
minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau
berhenti.
2) Cara perawatan :
a. Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam
b. Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan transfusi PRC sampai HB
10-11 gr %.
c. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan
konservatif gagal) dengan injeksi Betametason / Deksametason 12 mg tiap 12
jam (1M) bila usia kehamilan < 35 minggu atau TBJ < 2000 g.
d. Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan
tirah baring selama 2 hari bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi.
e. Observasi perdarahan setiap 6 jam, denyut jantung janin, tekanan darah
f. Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif
g. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan
mobilisasi dengan nasehat :
Istirahat
Dilarang koitus
B. Penanganan Aktif
Segera terminasi kehamilan. Bila perdarahan aktif (perdarahan > 500 cc dalam 30
menit)
dan diagnosis sudah ditegakkan, segera lakukan seksio sesarea dengan memperhatikan
keadaan umum ibu.
32
SOLUSIO PLASENTA
Batasan :
Terlepasnya plasenta dari letaknya yang normal pada uterus, sebelum janin lahir
pada umur
kehamilan 28 minggu.
Faktor Predisposisi :
1. Usia ibu > 35 tahun
2. Grande multipara
3. Pre eklampsia
4. Hipertensi menahun
5. Trauma abdomen
6. Tali pusat pendek
7. Defisiensi asam folat
8. Dekompresi uterus mendadak
Klasifikasi :
1. Solusio plasenta ringan (plasenta lepas < bagian)
2. Solusio plasenta sedang (plasenta lepas - bagian)
3. Solusio plasenta berat (plasenta lepas > bagian)
Gejala Klinis :
1. Perdarahan pervaginam, warna kehitaman.
2. Nyeri perut terus menerus (perlahan atau mendadak).
3. Perut tegang seperti papan.
4. Pemeriksaan palpasi, bagian janin sulit teraba.
5. Pemeriksaan auskultasi, janin baik/janin gawat/janin mati.
6. Anemia atau syok, tidak sesuai dengan perdarahan yang keluar pervaginam.
7. Bisa terjadi gangguan hemostasis.
8. Bila pemeriksaan klinis ragu, dilakukan USG.
Penatalaksanaan :
1. Infus cairan kristaloid (Ringer laktat / NaCl 0,9%), terminasi kehamilan.
2. Tindakan awal dilakukan amniotomi.
33
3. Bila KJDR, dilanjutkan dengan drip oksitosin.
4. Dilakukan seksio sesarea bila :
Gawat janin
Gagal pervaginam
Darah lengkap
Komplikasi :
1. Perdarahan ante / intra / post partum
2. Syok karena perdarahan
3. Oliguria / gagal ginjal akut karena syok hipovolemik
4. Kelainan pembekuan darah (hipofibrinogenemia)
5. Atonia uteri karena uterus couvelaire
34
RUPTURA UTERI
Pengertian :
Robekan dinding uterus pada kehamilan atau persalinan.
Prinsip Dasar :
1. Insiden 0,7 % dalam persalinan
2. Faktor risiko : riwayat pembedahan uterus, hiperstimulasi uterus, multiparitas,
versi
internal atau ekstraksi, persalinan operatif, CPD.
3. Klasifikasi :
Diagnosis :
Hipoksia atau gawat janin, perdarahan pervaginam, nyeri abdominal dan perubahan
kontraktilitas uterus, gangguan hemodinamik (syok).
Teraba bagian janin di luar uterus, bagian terendah mudah didorong ke atas.
Eksplorasi uterus
Penatalaksanaan :
Histerektomi : Bila fungsi reproduksi tidak diharapkan atau kondisi buruk yang
membahayakan ibu.
Repair uterus : Bila fungsi reproduksi masih diperlukan, kondisi klinis stabil,
ruptur
yang tidak komplikasi. Rekurensi 4-10% , disarankan seksio elektif pada kehamilan
36 minggu atau bila maturitas paru janin telah terbukti.
35
GEMELLI
Prinsip Dasar :
Tipe :
- Identik/monovuler/monosigotik/homolog : 30%
- Fraternal/biovuler/disigotik/heterolog : 70%
Cara membedakan :
Plasenta
Kembar Homolog
Kembar Heterolog
1 (70%)
2 (100%)
2 (30%)
Khorion
1 (70%)
2 (100%)
2 (30%)
Amnion
1 (70%)
2 (100%)
2 (30%)
Tali pusat
Seks
Sama
Bisa lain
Rupa
Sama
Tidak sama
Sidik jari
Sama
Tidak sama
Diagnosis :
Dua denyut jantung janin, di tempat berbeda dengan selisih frekuensi > 10 dpm
USG
Penanganan :
Saat ANC :
- ANC seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi di atas
- Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai aterm
Saat persalinan :
- Diharapkan pervaginam, kecuali anak pertama kelainan letak
- Kalau perlu induksi dengan amniotomi
- Setelah anak pertama lahir, buat posisi membujur untuk anak kedua, tunggu His
lakukan amniotomi. Persalinan bisa spontan, EV atau berbagai manuver
pertolongan letak sungsang bergantung posisi anak kedua. Versi ekstraksi hanya
dilakukan pada letak lintang anak kedua, yang gagal dibuat membujur .
- Hati-hati kemungkinan HPP
37
PROLAPSUS TALI PUSAT
Pengertian :
Keadaan dimana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin
setelah
ketuban pecah
Prinsip Dasar :
Pada presentasi kepala, prolapsus tali pusat lebih berbahaya bagi janin.
Terjadi gangguan adaptasi bagian terbawah janin terhadap panggul sehingga pintu
atas panggul tidak tertutup oleh bagian terbawah janin.
Sering ditemukan pada partus preterm, letak lintang dan letak sungsang.
Diagnosis :
Penatalaksanaan :
Prognosis :
Ibu baik
38
SUNGSANG
Prinsip Dasar :
25% pada kehamilan 28 minggu dijumpai sungsang, namun hanya 3-5% yang tetap
sungsang hingga kehamilan aterm.
Setiap kelainan presentasi pada trimester III, cari penyebabnya dengan melakukan
pemeriksaan obstetri dan ultrasonografi.
Klasifikasi :
Presentasi kaki
Diagnosis :
Palpasi :
- Leopold I : kepala/ballottement di fundus
- Leopold III-IV : bokong teraba di bagian bawah uterus
USG
Penatalaksanaan :
Bila tidak ada kontraindikasi, dapat dilakukan versi luar pada kehamilan 36 minggu
(angka keberhasilan 40-60%).
Bila versi luar berhasil, kontrol 1 minggu lagi dan dikelola sebagai presentasi
kepala.
39
Skor Zachtuchni Andros
Nilai
Parameter
0
Paritas
Primi
Multi
Tidak
1 kali
2 kali
> 3650 g
3649-3176 g
< 3176 g
> 39 minggu
38 minggu
< 37 minggu
Station
< -3
-2
-1 atau >
Pembukaan serviks
2 cm
3 cm
4 cm
TBJ
Usia kehamilan
40
POLIHIDRAMNION
Pengertian : Suatu kondisi kehamilan dimana volume cairan amnion > 2000 ml
Prinsip Dasar :
Terdapat defek pada plasenta, terutama bila plasenta besar dan edema
Kematian perinatal cukup tinggi (50%) karena berhubungan dengan prematuritas dan
kelainan kongenital.
Diagnosis : USG
Penatalaksanaan :
Bila keadaan pasien sesak dapat dilakukan abdominal parasentesis, 500 ml/hari
Ibu baik
Janin tergantung :
- kelainan kongenital
- onset hidramnion
41
OLIGOHIDRAMNION
Pengertian : Suatu kondisi kehamilan dimana volume cairan amnion < 1000 ml
Prinsip Dasar :
Kejadian oligohidramnion lebih dini berakibat lebih berat terhadap janin. Adhesi
antara amnion dan janin menyebabkan pertumbuhan janin menjadi terhambat dan
terjadi abnormalitas cukup serius.
Bila diketahui pada kehamilan muda, efek terhadap janin lebih disebabkan akibat
efek
penekanan, seperti deformitas janin dan amputasi ekstremitas (Amniotic Band
Syndrome).
Dapat menyebabkan hipoplasi pulmoner, karena kompresi akibat tidak adanya cairan,
terjadi inhalasi cairan yang menghambat pertumbuhan paru-paru dan terjadi defek
paru intrinsik.
Sering ditemukan janin dengan presentasi bokong, dengan posisi fleksi ekstrim dan
rapat.
Penatalaksanaan :
Jika tanpa kelainan kongenital mayor dapat dilakukan amnioinfusi. Pada umumnya
persalinan tidak berbeda bila janin dalam keadaan normal.
Prognosis :
Ibu baik
Janin dubia
42
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Pengertian :
Muntah yang berlebihan dalam kehamilan (> 10 kali/hari) yang menyebabkan gangguan
kesehatan penderita berupa terjadinya :
Ketonuria
Prinsip Dasar :
Muntah dan enek adalah bagian dari adaptasi/reaksi fisiologi kehamilan akibat
adanya
pengaruh hormon kehamilan, seperti : progesteron, hCG, dll.
Diagnosis :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Laboratorium :
- Urinalisa lengkap
- Gula darah
- Elektrolit
- Fungsi hati
- Fungsi ginjal
Manajemen :
Balans cairan ketat hingga tidak dijumpai lagi ketosis dan deficit elektrolit
Nutrisi per oral diberikan bertahap dan jenis yang diberikan sesuai apa yang
dikehendaki pasien (prinsip utama adalah pasien masih dapat makan) dengan porsi
seringan mungkin dan baru ditingkatkan bila pasien lebih segar / enak.
Perhatikan pemasangan kateter infus untuk sering diberikan salep heparin karena
cairan infus yang diberikan relatif pekat.
Infus dilepas bila kondisi pasien benar-benar telah segar dan dapat makan dengan
porsi wajar (lebih baik lagi bila telah dibuktikan hasil laboratorium telah normal)
dan
obat peroral telah diberikan beberapa saat sebelum infuse dilepas.
Prognosis :
Umumnya baik, namun dapat menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan
ketoasidosis
yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.
44
ANEMIA DEFISIENSI BESI DALAM KEHAMILAN
Pengertian :
Anemia dalam kehamilan ialah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 g% pada trimester 1
dan
trimester 3, dan kadar Hb < 10,5 g% pada trimester 2.
Prinsip Dasar :
Kebutuhan Fe selama kehamilan 800 mg, diantaranya 300 mg untuk janin dan 500 mg
untuk pertambahan eritrosit ibu.
Ibu membutuhkan tambahan zat besi sekitar 2-3 mg/hari, sehingga pemberian kalori
3000 kalori/hari dan suplemen besi sebanyak 60 mg/hari cukup untuk mencegah
anemia.
Diagnosis :
Gejala klinis lemah, pucat, mudah pingsan dengan tensi dalam batas normal.
Lakukan pemeriksaan Hb, MCV (< 80 ul) dan sediaan apus darah tepi (mikrositik
hipokrom).
Penatalaksanaan :
Pada pasien dengan intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang
berat
dan kepatuhan yang buruk dapat diberikan preparat besi parenteral, ferum dekstran
sebanyak 1000 mg (20 ml IV) atau 2x10 ml IM pada gluteus . Pemberian parenteral
ini akan meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g%
45
MALARIA DALAM KEHAMILAN
Pengertian :
Infeksi dalam masa kehamilan yang disebabkan oleh protozoa Plasmodium, umumnya
Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax.
Prinsip Dasar :
Infeksi plasmodium menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu hamil. Episode
malaria meningkat secara signifikan 3-4 kali selama kehamilan trimester 2-3 , serta
2
bulan post partum.
Wanita hamil memiliki risiko lebih tinggi terkena infeksi malaria bila :
primigravida,
usia remaja, imigran/pengunjung dari area dengan transmisi malaria rendah,
terinfeksi
oleh HIV/AIDS.
Risiko infeksi malaria pada kehamilan : abortus spontan, persalinan preterm, KJDR,
insufisiensi plasenta, PJT, BBLR dan gawat janin.
Malaria kongenital sangat jarang terjadi, dengan gejala klinis pada neonatus berupa
:
demam, iritabilitas, problem minum, hepatosplenomegali, anemia, ikterik.
Pencegahan :
Diagnosis :
1. Diagnosis malaria dapat ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium
(mikroskopik,
tes diagnostik cepat). Diagnosis pasti malaria berdasarkan ditemukannya parasit
dalam darah.
2. Gejala dan tanda klinis
o Tanda dan Gejala Klinis Malaria Tanpa Komplikasi :
Demam
Menggigil, kaku
Sakit kepala
Nyeri otot/sendi
Kontraksi uterus
Splenomegali
Pusing
Sesak/sulit bernafas
Mengantuk
Pucat pada konjungtiva, bibir bagian dalam, lidah dan telapak tangan
Kejang, hipoglikemi
Ikterik hebat
Penatalaksanaan :
1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi (lini pertama)
2. Pada daerah yang telah diketahui terjadi resistensi klorokuin maka terapi lini
pertama
adalah :
3. Bila setelah pengobatan lini pertama tidak memberikan hasil yang baik, maka
berikan
pengobatan lini kedua sebagai berikut :
4. Bila wanita tersebut sedang hamil dalam trimester pertama, hindarkan pemberian
Sulfadoksin Pirimetamin dan lanjutkan dengan kina tablet per oral selama 7 hari.
48
INFEKSI TORCH DALAM KEHAMILAN
T : Toksoplasma
O : Others (Chlamydia, HIV, dll)
R : Rubella
C : Cytomegalovirus
H : Herpes Simplex
TOKSOPLASMOSIS
Definisi :
Toksoplasmosis adalah infeksi yang disebabkan oleh protozoa Toksoplasma Gondii.
Prinsip Dasar :
Pada dasarnya manusia resisten terhadap infeksi toksoplasma gondii kecuali dalam
kehamilan dan penurunan kekebalan (infeksi HIV, dsb).
Semakin muda usia kehamilan pada saat infeksi primer semakin kecil kemungkinan
transmisi vertikal namun semakin besar defek, sebaliknya semakin tua usia kehamilan
semakin besar transmisi namun semakin kecil defek.
Diagnosis :
Menggunakan tes serologi untuk mengetahui adanya antibodi anti toksoplasma pada
awal kehamilan.
IgG antobodi biasanya timbul setelah 1-2 minggu dan mencapai puncaknya titer
1:1000 6-8 minggu, kemudian menurun perlahan selama beberapa bulan/tahun.
IgM antibodi timbul sebelum timbul IgG dan tetap ada untuk jangka waktu yang
pendek.
Pemeriksaan IgM dan IgG antibodi merupakan standar adanya infkesi primer/akut.
Reaktivasi : bila terdapat peningkatan IgG dua kali lipat pada pemeriksaan serologi
dengan jarak 4 minggu.
49
Janin dikatakan terinfeksi bila pemeriksaan PCR, inokulasi cairan amnion pada
mencit (dari amniosintesis pada kehamilan 16-20 minggu) menunjukan hasil (+).
Pencegahan :
1. Tidak makan daging mentah. Minum susu yang telah dipasteurisasi.
2. Hindari menyentuh mata, mulut pada saat mengolah daging mentah. Cuci tangan
setelah mengolah daging mentah.
3. Hindari kontak dengan kotoran kucing atau kontaminannya (misalnya saat
berkebun).
4. Bersihkan permukaan dapur yang kontak dengan daging mentah.
5. Cuci buah dan sayur sebelum dikonsumsi.
6. Hindarkan buah dan sayuran dari lalat, kecoa, dan serangga lainnya.
Manajemen :
Diagnosis Prenatal
Pengobatan
Obat anti parasit pada toksoplasmosis akut segera setelah dibuat diagnosis pasti
dapat menurunkan risiko toksoplasmosis kongenital.
50
Janin yang terinfeksi, pada masa neonatus hingga 1 tahun pertama pengobatan
diteruskan dengan Pyrimetamine.
Definisi :
Suatu upaya untuk mencegah terjadinya infeksi primer Rubella pada ibu hamil
sehingga tidak terjadi transmisi vertikal.
Prinsip Dasar :
Vaksinasi masa kanak-kanak dan pada masa remaja serta pra-nikah adalah
pencegahan yang ideal karena imunitas akibat vaksinasi dapat bertahan hingga 10
tahun.
Cacat yang ditimbulkan oleh rubella adalah definitif, maka pada infeksi primer
rubella
pada kehamilan muda harus diberikan konselling yang mendalam.
Resiko infeksi bawaan bervariasi antara 10-54 %, dengan risiko cacat bawaan mayor
sebesar 10-20 %
Diagnosis :
Umumnya dilakukan test serologi yaitu pemeriksaan antibody IgM dan IgG.
Manajemen :
Tidak ada obat untuk rubella
51
Prognosis :
Pada infeksi trimester 1 umumnya 85 % mengalami infeksi bawaan fatal, trimester 2
cukup
berat 35 % mengalami infeksi bawaan dan setelah 20 minggu biasanya ringan.
Definisi :
Penyakit infeksi yang disebabkan suatu DNA virus dalam kelompok virus herpes.
Suatu upaya untuk mencegah terjadinya infeksi primer CMV pada ibu hamil sehingga
tidak terjadi transmisi vertikal.
Prinsip Dasar :
CMV congenital dapat terjadi melalui plasenta, penularan saat persalinan melalui
kontak dengan serviks, ASI, faring, atau urine ibu.
Diagnosis :
Manajemen :
Tidak ada obat untuk CMV pada kehamilan karena efek toksis yang diakibatkannya.
Prognosis :
Pada inefksi trimester 1 umumnya fatal, trimester 2 cukup berat dan setelah 20
minggu biasanya ringan
52
PENCEGAHAN HERPES SIMPLEX TIPE II KONGENITAL
Definisi :
Suatu upaya untuk mencegah terjadinya infeksi primer HSV pada ibu hamil sehingga
tidak terjadi transmisi vertical.
Prinsip Dasar :
Infeksi primer HSV lebih sering menimbulkan HS congenital dari pada reaktivasi
Diagnosis :
Gejala infeksi intra-uterine didapatkan pada bayi lesi kulit, kelainan mata,
infeksi
paru, dan mikrocephali atau hidranencephal.
Manajemen :
Bila didapatkan gejala akut pada genitalia, persalinan dilakukan seksio cesarean,
risiko infeksi bayi 7%, persalinan per vaginam 50% bayi akan terinfeksi.
Bayi dapat diberikan ASI, bila ibu telah cuci tangan dan mengganti baju yang
bersih.
53
DM GESTASI
Batasan :
Penapisan :
1. Tujuan
a. Menurunkan angka kesakitan/kematian ibu
b. Menurunkan angka kesakitan/kematian perinatal
c. Menurunkan risiko menjadi DM dikemudian hari, bagi mereka dengan DM
gestasi sebelumnya.
2. Cara Penapisan
a. Sasaran penapisan adalah semua ibu hamil baik yang berisiko/tidak berisiko.
b. Faktor risiko DMG
o Riwayat Kebidanan :
- Beberapa kali keguguran
- Melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas
- Melahirkan bayi dengan cacat bawaan
- Preeklampsia
- Polihidramnion
o Riwayat Ibu :
- Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun
- Riwayat DM dalam keluarga
- DMG pada kehamilan sebelumnya
- Infeksi saluran kemih berulang-ulang sebelum hamil
c. Waktu penapisan
o Untuk ibu hamil yang berisiko penapisan dilakukan pada umur kehamilan
kurang dari 24 minggu (pertemuan pertama dengan ibu hamil).
54
o Bila hasilnya negatif, pemeriksaan diulang pada umur kehamilan 24-26
minggu.
o Untuk ibu hamil yang tidak berisiko penapisan dilakukan pada umur
kehamilan 24-26 minggu.
d. Cara penapisan : pemeriksaan gula darah sewaktu atau dengan tes toleransi
glukosa.
3. Persiapan Penapisan
Pasien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya
kemudian puasa 8-12 jam, baru dilakukan pemeriksaan gula darah pada pagi hari,
setelah itu diberikan beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air, dua jam kemudian
diambil contoh darah vena untuk dipastikan pemeriksaan gula darah 2 jam.
Wanita Hamil
Makanan cukup karbohidrat 3 hari
Puasa 8-12 jam
Glukosa 75 gram
Glukosa Plasma Vena dua jam
2 jam
Normal
< 100
< 140
Diabetes Melitus
140
200
TGT
100-139
140-199
55
Penatalaksanaan :
1. Penatalaksanaan Medis
a) Dilaksanakan secara terpadu oleh Lab/SMF Obstetri & Ginekologi, Lab/SMF
Penyakit Dalam, Lab/SMF Anak dan Instalasi Gizi.
b) Tujuan perawatan medis DMG :
Memperbaiki metabolisme KH
2. Penatalaksanaan Obstetri
a) ANC lebih ketat
b) Penilaian kesejahteraan janin. Penilaian ini dilakukan sejak umur kehamilan 34
minggu, meliputi :
USG
KTG
56
Skema Penatalaksanaan Obstetrik DMG :
DMG
Tidak terkendali
Ada komplikasi pada ibu
Terkendali
Rawat/MRS
USG/KTG
Makrosomia (-)
PJT (-)
Tunggu sampai
40 minggu
Terminasi
Makrosomia (+)
PJT (+)
UK 35
minggu
UK < 35
minggu
Terkendali
Tak terkendali
Amniosentesis
Test kocok
Steroid 1 hari
57
KEHAMILAN DENGAN INFEKSI HUMAN IMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)
Batasan :
Infeksi sistemik oleh virus HIV yang menyerang sistem kekebalan tubuh, dengan
menginvasi sel limfosit T (T helper), sehingga terjadi kerusakan sistem kekebalan
tubuh secara bertahap. Sekali orang terinfeksi oleh HIV maka selama hidupnya virus
tersebut akan ada di dalam tubuhnya, karena virus HIV akan bergabung dengan DNA
sel.
Orang yang terinfeksi HIV disebut dengan ODHA (Orang dengan HIV/AIDS).
Deteksi infeksi HIV dapat dilakukan dengan pemeriksaan langsung virus HIV-nya
atau dengan pemeriksaan antibodi HIV.
Test negatif
(bukan HIV
Test positif
(Dx pasti HIV)
59
Penularan HIV Pada Ibu Hamil :
Seorang ibu hamil bisa tertular HIV melalui hubungan seksual dengan
pasangan/suami yang terinfeksi HIV, dan melalui transfusi darah/pengguna obat bius
melalui suntikan (IDU = injecting drug users).
Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat menularkan HIV-nya pada bayi yang
dikandungnya. Penularan HIV terjadi melalui :
1. In utero / transplasental
2. Pada saat proses persalinan berlangsung
3. Melalui ASI
Bila ditemukan pada kehamilan lanjut, AZT akan efektif bila diberikan
mulai umur kehamilan 34-36 minggu, selama 4 minggu dengan dosis 2
kali 300 mg/hari.
2. Persalinan
Prinsip penanganan ibu hamil dengan HIV pada saat in partu, yaitu :
a. Penanganan medis
b. Penanganan obstetri
3. Penanganan Medis
Pemberian obat anti retrovirus sangat penting diberikan pada saat ini karena
penularan
ke bayi paling banyak terjadi pada saat in partu. AZT diberikan 300 mg per oral
setiap
3 jam sampai bayi lahir.
4. Penanganan Obstetri
60
Prosedur di kamar bersalin merupakan tindakan bedah sehingga sikap penolong dan
petugas lainnya harus memenuhi standar kewaspadaan universal. Prinsipnya adalah
memperlakukan setiap spesimen darah dan cairan tubuh sebagai bahan infeksius.
Harus diperhatikan kemungkinan penolong kontak dengan spesimen darah dan cairan
tubuh infeksius dari penderita.
61
1. Ibu :
a. Persalinan Kala I :
Batasi pemeriksaan dalam
Desinfeksi vagina dengan antiseptik
Fase laten hanya diijinkan selama 8 jam. Bila melebihi 8 jam dilakukan
SC.
SC dipertimbangkan untuk keadaan-keadaan sebagai berikut :
-
62
e. Sekitar 99% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat terdeteksi pada 2 minggu
pertama setelah lahir dengan teknik PCR/kultur.
3. Post Partum :
Berikan parlodel oral untuk menghentikan ASI
4. Alat Bekas Pakai :
a. Alat-alat tenun bekas pakai segera direndam dengan larutan klorin secara
terpisah selama 10 menit.
b. Jarum habis pakai dan semprit dimasukkan ke dalam wadah yang anti
tembus ke incenerator.
c. Sarung tangan, kasa, sampah medis lainnya ditampung dalam kantong
plastik khusus dan dibakar.
63
INVERSIO UTERI
Batasan :
Bagian atas uterus memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam
menonjol ke
dalam kavum uteri.
Penyebab :
1. Tindakan Perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik.
2. Tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.
3. Bisa terjadi spontan pada kasus atonia uteri dengan kenaikkan tekanan intra
abdominal yang mendadak karena batuk atau meneran sehingga dapat menyebabkan
masuknya fundus ke dalam kavum uteri.
Klasifikasi :
Menurut perkembangannya, inversio uteri dibagi menjadi 3 tingkat, yaitu :
I. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari kavum
uteri.
II. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina.
III. Uterus yang terbalik, sebagian besar terletak di luar vagina.
Rasa nyeri yang hebat disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa serta
ligamantum infundibulo pelvikum dan ligamentum rotundum kanan dan kiri ke dalam
terowongan inversio sehingga mengadakan tarikan yang kuat pada peritoneum
parietal.
Perdarahan.
Fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah
persalinan selesai.
Pemeriksaan dalam dapat ditentukan tumor yang lunak diatas serviks uteri atau dalam
vagina.
64
Diagnosis :
Fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah
persalinan selesai.
Pada pemeriksa dalam ditemukan tumor yang lunak diatas serviks uteri atau dalam
vagina.
Perdarahan pervaginam.
Penanganan :
Bila terjadi gejala-gejala syok maka harus diatasi lebih dahulu dengan infus cairan
elektolit (Ringer lactat / NaCl) dan transfusi darah, segera setelah itu reposisi
harus
dilakukan. Makin cepat jarak waktu antara terjadinya inversio uteri dan
reposisinya,
makin mudah tindakan ini dapat dilakukan.
Telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tetapi terus menerus kearah atas agak
ke depan sampai korpus uteri melewati serviks dan inversio ditiadakan.
Prognosis :
Walaupun kadang-kadang bisa terjadi tanpa banyak gejala dengan penderita tetap
dalam keadaan baik, namun umumnya menyebabkan keadaan gawat dengan angka
kematian 15-70 %.
Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang baik untuk keselamatan penderita.
65
AMENOREA
Pengertian :
Amenorea Sekunder : keadaan dimana seorang wanita dalam usia reproduksi yang
pernah mengalami haid, namun haidnya berhenti untuk sedikitnya 3 bulan
berturutturut.
Prinsip Dasar :
Penyebab tidak munculnya haid dapat disebabkan oleh organ yang bertanggung jawab
terhadap proses berlangsungnya haid, dan proses pengeluaran haid. Organ-organ
tersebut adalah : hipotalamus, hipofisis, ovarium dan uterus.
Diagnosis :
penambahan atau pengurangan berat badan, sedang menggunakan atau punya riwayat
penggunaan obat psikofarmaka, minum obat-obat penurunan/penambahan berat
badan, obat-obatan tradisional, frekuensi seksual.
UJi E + P negatif : lakukan pemeriksaan FSH, LH, PRL serum, dan bila hasilnya
normal maka diagnosisnya adalah normogonadotrop amenorea dengan penyebabnya
defek endometrium (aplasia uteri, sindroma Asherman, TBC) atau atresia genitalia
distal.
67
PERDARAHAN UTERUS DISFUNSIONAL (PUD)
Definisi :
Perdarahan yang semata-mata disebabkan oelh gangguan fungsional poros hipotalamus,
hipofisis dan ovarium.
Prinsip Dasar :
o Perdarahan dengan perdarahan interval abnormal, dengan intensitas perdarahan
normal, banyak, atau sedikit. Bisa amenorea sampai ke polimenorea, atau
hipomenorea sampai hipermenorea.
o Tidak terjadi ovulasi dan tidak ada pembentukan korpus luteum.
o Penyebab belum diketahui secara pasti. Analisa hormonal umumnya normal. Diduga
terjadi gangguan sentral (disregulasi), akibat gangguan psikis.
Diagnosis :
Anovulasi suhu basal badan, sitologi, vagina, serum progesterone (bila mungkin)
Manajemen :
o Tujuannya adalah menghentikan perdarahan akut; dilanjutkan dengan pengaturan
siklus haid, sampai terjadi ovulasi spontan, dan sampai persyaratan untuk induksi
ovulasi tercapai.
o Perdarahan akut Hb < 8 gr %. Perbaiki keadaan umum (tranfusi darah). Berikan
sediaan estrogen-progesteron kombinasi adalah pemberian pil kontrasepsi kombinasi,
juga 3 hari saja.
o Bila perdarahan benar disfunsional, maka perdarahan akan berhenti, atau
berkurang,
dan 3-4 hari setelah penghentian pengobatan akan terjadi perdarahan lucut. Pada
wanita yang dijumpai gangguan psikis, pengobatan serupa dapat diteruskan selama 18
hari lagi.
o Andaikan perdarahan tidak berhasil dengan terapi di atas, kemungkinan besar
wanita
tersebut memiliki kelainan organik, selanjutnya dicari faktor penyebabnya.
o Setelah perdarahan akut dapat diatasi, maka tindakan selanjutnya adalah
pengaturan
siklus cukup pemberian progesterone, 1 x 10 mg (MPA, didrogesteron), atau 1 x 5
68
mg (norrtisteron) dari hari ke 16 sampai hari ke 25 selama 3 bulan. Dapat juga
diberikan pil kontrasepsi kombinasi.
o Selesai pengobatan 3 bulan, perlu dicari peyebab anovulasi. Selama siklus belum
berovulasi, PUD akan kembali lagi.
Diagnosis :
Ovulasi SBB, sitologi vagina, analisa hormonal FSH. LH, PRL dan P (bila mungkin).
Manajemen :
Diberikan pil kontrasepsi hormonal kombinasi yang diberikan sepanjang siklus.
Prinsip Dasar :
o PUD pada usia ini umumnya terjadi pada siklus anovulatorik, yaitu sebanyak 95-
98%.
o Diagnosis anovulasi, dan analisa hormonal tidak perlu dilakukan.
o Selama perdarahan yang terjadi tidak berbahaya atau tidak mengganggu keadaan
pasien, maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun.
o Namun andaikata terpaksa dan perlu diobati, misalnya terjadi gangguan psikis,
atau
perminataan pasien, maka dapat diberikan antiprostaglanin, antiinflamasi
nonsteroid,
atau asam traneksamat. Pemberian E + P, kontrasepsi hormonal GnRH analog
(agnosis/antagonis) hanya bila dengan obat-obatan diatas tidak memberikan hasil.
o Pada PUD primenars, akut, maka penangannya seperti pada PUD usia reproduksi, dan
pengaturan siklus juga seperti pada PUD usia reproduksi.
o Selama siklus haidnya masih belum berovulasi, kemungkin terjadinya perdarahan
akut berulang tetap ada.
o Tidak di anjurkan pemberian induksi ovulasi.
o Tindakan dilatasi dan kuretase (D & K) hanya merupakan pilihan terakhir.
69
Prinsip Dasar :
o Kejadian anovulasi sekitar 95 %
o Diagnosis ovulasi tidak perlu
o Pemeriksaan hormonal FSH, E2, PRL, untuk mengetahui apakah wanita tersebut telah
memasuki usia menopause, bila tersedia laboratorium.
o FSH yang tinggi, berarti usia perimenopause, E2 yang tinggi, berarti terjadi
penebalan
endometrium.
o Untuk menyingkirkan keganasan, dilakukan D & K.
Manajemen :
o Bila keadaan akut, setelah keadaan diatasi, lakukan tindakan operatif (apbila
disertai
dengan kalinan organiknya).
o Pada keadaan akut yang disebabkan non organic, lakukan seperti pada PUD usia
perimenars. Pengaturan siklus juga seperti pada PUD usia reproduksi. Setelah
keadaan akut dapat diatasi perlu dilakukan dilatasi kuretase (D/K) pada wanita yang
menolak dilakukan D/K dapat dilakukan USG endometrium dan bila ketebalan
endometrium > 4 6 mm, menandakan adanya hiperlasia, tetap diperlukan D/K.
o Ketebalan endometrium < 1,5 cm dapat diberikan E dan P untuk pengaturan siklus
dan apabila dengan pengaturan siklus tidak juga diperoleh hasil, maka perlu
tindakan
D/K.
o Apabila hasil D/K ditemukan hyperplasia simpleks atau kelenjar adenomatosa dapat
dicoba dengan pemberian MPA 3 x 10 mg, selama 3 bulan; atau pemberian depo
MPA setiap bulan, selama 6 bulan berturut-turut, atau penberian Gn-RH Analog 6
bulan. 3 samapi 6 bulan setelah pengobatan, dilakukan D/K ulang. D/K ulang
dilakukan setelah pasien mendapat haid normal. Apbila tidak ditemukan hiperlasia
lagi. Cukup memberikan MPA 3 x 10 mg,2x/minggu. Tidak sembuh atau muncul
perdarahan lagi, sebaiknya dianjurkan untuk histerektomi.
o Hasil D/K hiperplasi atopik, sebaiknya dihisterektomi. Apabila pasien menolak
hosterektomi, dapat diberikan progesterone (MPA, depo MPA, atau Gn-RH analog 66
bulan) dan diperlukan observasi ketat, dan D/K perlu diulang.
o Bila hasil D/K tidak ditemukan hyperplasia, maka dilakukan pengaturan siklus,
dengan E dan P, seperti pada PUD usia reproduksi.
70
ABORTUS
Pengertian :
Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir sebelum
periode
viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram. Bila berat
badan tidak
diketahui, maka perkiraan lama kehamilan kurang dari 20 minggu lengkap (139 hari),
dihitung dari hari pertama haid terakhir normal yang dapat dipakai.
Abortus iminens Keadaan dimana perdarahan berasal dari intrauteri yang timbul
sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa
pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi serviks.
Abortus insipiens Keadaan perdarahan dari intrauteri yang terjadi dengan dilatasi
serviks kontinu dan progresif, tetapi tanpa pengeluaran hasil konsepsi sebelum umur
kehamilan lengkap 20 minggu.
Abortus diinduksi Penghentian kehamilan sengaja dengan cara apa saja sebelum
umur kehamilan lengkap 20 minggu. Dapat bersifat terapi atau non terapi.
Abortus septik Abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikro organisme dan
produknya ke dalam sirkulasi sistemik ibu.
Missed abortion Abortus yang embrio atau janinnya meninggal dalam uterus
sebelum umur kehamilan 20 minggu, tetapi hasil konsepsi tertahan dalam uterus
selama 8 minggu atau lebih.
71
Prinsip Dasar :
Kira-kira 11 15% dari seluruh kehamilan berakhir spontan sebelum umur kehamilan
20 minggu. Sehingga, tidak mungkin mengetahui pada permulaannya, apakah abortus
iminens akan berlanjut ke abortus insipiens, inkompletus atau kompletus.
USG dapat menentukan denyut jantung janin (> 5 mm) dan membantu menentukan
kelainan organik (anensefalus, NT > 3 mm), dan kemungkinan nir-mudigah / blighted
ovum.
Diagnosis :
Manajemen :
Pada keadaan imminens, tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik (EBM kelas
IA), namun dianjurkan untuk membatasi aktivitas. Upayakan untuk meminimalkan
kemungkinan rangsangan prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon
estrogen dan progesteron. Dapat diindikasikan sirklase serviks pada trimester kedua
untuk pasien dengan inkompetensia seviks.
Perdarahan subkhorionik dengan janin normal, sebagian besar akan berakhir dengan
kehamilan normal. Sebaiknya pada nir-mudigah dianjurkan untuk evakuasi dengan
obat misoprostol atau aspirasi.
Pada keadaan insipiens, umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan
kelangsungan hidup bagi janin, maka dapat diberikan mosoprostol untuk
mengeluarkan konsepsi, analgetik mungkin diberikan, demikian pula, setelah janin
lahir, kuretase mungkin diperlukan.
72
Pada keadaan inkompletus, apabila bagian hasil konsepsi telah keluar atau
perdarahan
menjadi berlebih, maka evakuasi hasil konsepsi segera diindikasikan untuk
meminimalkan perdarahan dan risiko infeksi pelvis. Sebaiknya evakuasi dilakukan
dengan aspirasi vakum., karena tidak diperlukan anestesi.
Missed abortion sebaiknya dirawat di rumah sakit karena memerlukan kuretase dan
ada kemungkinan perdarahan banyak serta risiko tranfusi.
Hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan laparotomi
eksplorasi, sampai pengangkatan rahim.
73
KEHAMILAN EKTOPIK
Pengertian :
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan gestasi di luar kavum uteri. Kehamilan
ektopik
merupakan istilah yang lebih luas dari pada kehamilan ekstra uteri, karena istilah
ini juga
mencakup kehamilan di pars interstisialis tuba, kehamilan di kornu, dan kehamilan
di serviks.
Prinsip Dasar :
Pada wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang
disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu dipikirkan kehamilan ektopik
terganggu. Gambaran klinik kehamilan ektopik yang terganggu amat beragam. Sekitar
10-29% pasien yang pernah mengalami kehamilan ektopik, mempunyai kemungkinan
untuk terjadi lagi. Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan
ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya.
Faktor risiko :
1. Gangguan transportasi hasil konsepsi (radang panggul, penyempitan lumen tuba,
pasca bedah mikro tuba, riwayat abortus, AKDR).
2. Kelainan hormonal (induksi ovulasi, IVF, ovulasi terlambat, transmigrasi ovum)
3. Penyebab yang masih diperdebatkan (endomtriosis, cacat bawaan, kelainan
kromosom, kualitas sperma).
Diagnosis :
Kehamilan ektopik belum terganggu dapat ditentukan dengan USG : akan tampak
kantong gestasi bahkan janinnya.
Manajemen :
Prinsip prinsip umum penatalaksanaan :
Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila kantong gentasi tak lebih dari 3 cm,
dapat dipertimbangkan terapi dengan MTX 50 mg/minggu yang dapat diulang 1
minggu kemudian bila janin masih hidup. Pasien dapat berobat jalan setelah mendapat
informasi bahwa keberhasilan terapi medikamentosa hanya 85%. Bila ternyata tak
terjadi ruptur, maka pasian dapat diminta kontrol tiap minggu untuk USG dan
pemeriksaan HCG. Bila terjadi tanda nyeri/abdomen akut pasien harus segera di
laparotomi.
75
MOLA HIDATIDOSA DAN PENYAKIT TROFOBLAS GANAS
Pengertian :
Penyakit trofoblas gestasional adalah proliferasi sel trofoblas yang berasal dari
kehamilan.
Prinsip Dasar :
Penyakit trofoblas gestasional adalah suatu proliferasi sel tropoblas yang berasal
dari
kehamilan. Penyakit ini banyak diderita oleh wanita usia reproduksi sehat, sehingga
tujuan
penatalaksanaan penyakit trofoblas gestasional adalah mempertahankan dan
meningkatkan
kesehatan reproduksi pasca penyakit tropoblas gestasional.
Klasifikasi :
1. Klasifikasi Klinik
2. Klasifikasi Histologik
Mola hidatidaosa
Mola hidatidosa
Mola destruent
Koriokarsinoma
Diagnosis :
Mola Hidatidosa
o Pemeriksaan Klinik :
Uterus membesar, umumnya uterus nmembesar lebih besar dari usia kehamilan.
Uterus lunak, kehamilan ini tidak disertai dengan janin atau selaput janin (mola
komplit) tetapi dapat juga disertai dengan adanya janin atau kantong janin (mola
hidatidosa parsial).
o Pemeriksaan Tambahan :
Kadar beta HCG yang menetap pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut dengan
interval 2 minggu.
Kadar beta HCG di atas normal pada 14 minggu setelah tindakan evakuasi
Pembesaran uterus pasca evakuasi yang disertai dengan kadar beta HCG yang
tinggi.
Perdarahan uterus pasca evakuasi dengan kadar beta HCG di atas normal
Terdapat lesi metastasis (di vagina, paru, hati, otak dan lain-lain)
o Diagnosis Histologik :
Diagnosis histologik pada penyakit trofoblas gestasional umumnya hanya dilakukan
pada molahidatidosa, sedangkan diagnosis mola destruent atau mola invasive dan
koriokarsinoma sangat jarang dilakukan dengan biopsi, diagnosis umumnya karena
spesimen pembedahan histerektomi atau eksisi lesi metastasis
o Pemeriksaan Penunjang :
Foto toraks, DL, LFT,RFT , USG abdomen/pelvis, CT-scan
Penatalaksanaan :
Mola Hidatidosa
Evakuasi, tindakan evakuasi jaringan mola harus dilakukan sampai bersih, karena
residu sel trofoblas sering tetap tumbuh dan berkembang. Bila tindakan kuret
diyakini
tidak bersih maka tindakan kuret ulangan dapat dilakukan 1-2 minggu setelah kuret
pertama. Tindakan evakuasi dapat dilakukan dengan kuret hisap atau kuret tajam dan
tumpul atau kombinasi keduanya. Untuk mengurangi terjadinya perdarahan, pada saat
tindakan evakuasi sebaiknya diberikan infus oksitosin, transfusi darah dilakukan
sesuai indikasi.
77
Pasca tindakan evakuasi, harus dilakukan pengamatan kadar beta HCG secara
periodik, pengamatan ini untuk mendiagnosis terjadinya penyakit trofoblas ganas
secara dini.
Stadium :
a. Penyakit terbatas pada uterus
b. Penyakit menyebar di luar uterus tetapi terbatas pada organ genitalia interna
c. Penyakit menyebar ke paru dengan/tanpa adanya penyakit pada genitalia interna
d. Penyakit menyebar ke otak, hati, ginjal atau saluran cerna
Sub-Stadium :
a. Tidak ada faktor risiko
b. Ada satu faktor risiko
c. Ada dua faktor risiko
Faktor Risiko :
-
Penatalaksanaan :
78
Kemoterapi
Klasifikasi
Kemoterapi
Tunggal
Kemoterapi
Kombinasi (2 Jenis)
Kemoterapi
Kombinasi ( 3 Jenis)
Hammond
Non metastasis
Metastasis
MTX+Act D,
risiko rendah
MTX+VP 16
Metastasis
MAC, EMACO
risiko tinggi
FIGO
Stadium I
MTX, Act D, VP
16
Stadium II
MTX+ActD,
MTX+VP 16
Stadium III
MTX+ActD,
MTX+VP 16
Stadium IV
MAC, EMACO
Pembedahan
o Pembedahan hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang bersifat selektif
(misal : fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi).
o Pembedahan
lesi
primer
di
uterus
umumnya
dilakukan
histerektomi
(supravaginal bagi usia muda dan histerektomi total bagi wanita usia tua).
o Pembedahan lain adalah melakukan eksisi tumor metastasis.
o Indikasi lainnya adalah perdarahan hebat yang bersifat darurat, tidak ada respons
pengobatan dengan kombinasi 3 jenis obat.
Pengawasan Lanjut :
o Dilakukan anamnesis/pemeriksaan :
1. Keluhan
2. Pemeriksasan fisk umum
3. Pemeriksaaan ginekologi dan VT
4. Beta hCG
5. Pemriksaan lab/radiologik lainnya sesuai indikasi
o Jadwal pengawasan lanjut
1. Tiga bulan I
: setiap 2 minggu
2. Tiga bulan II
: setiap 4 minggu
: setiap 8 minggu
4. Satu tahun II
: setiap 3 bulan
5. Selanjutnya
: setiap 6 bulan
Pengertian :
Setiap pengeluaran cairan per vaginam lebih dari normal dan bukan darah. Leukorea
bukanlah penyakit tersendiri tapi merupakan gejala yang menunjukkan kedaan
fisiologis dan
patologis.
Prinsip Dasar :
Leukorea Fisiologis
Leukorea Patologis
1. Infeksi genitalia
2. Sekitar menarche
3. Pemakaian AKDR
4. Sekitar ovulasi
4. Degenerasi jinak
5. Kehamilan
5. Degenarasi ganas
Trikomonas vaginalis
1. Gejala klinis berupa fluor encer sampai kental, warna kekuningan berbau, rasa
gatal sampai membakar, dan disuria.
2. Diagnosis :
-
3. Terapi :
3. Terapi :
Candida albicans
1. Gejala klinis leukorea seperti susu basi, warna kehijauan, berbau dan gatal,
terasa panas dan nyeri.
2. Diagnosis :
-
Mudah berdarah
3. Terapi :
Neisseria gonorrhoeae
1. Diagnosis :
-
2. Terapi :
Chlamidia trachomatis
1. Diagnosis :
-
Sekret vagina tidak khas, disuria, leukorea, ektopi hiperkeratik pada porsio
2. Terapi :
-
Pengertian :
Penyakit peradangan organ genitalia di atas orifisium uteri internum, termasuk di
dalamnya
adalah endometritis, miometritis, pelvic selulitis, salpingitis, salpingo-
ooforitis, dan abses
(abses tubo ovarial dan abses kavum Douglas).
Prinsip Dasar :
Aktivitas seksual dan periode haid merupakan faktor risiko untuk terjadinya radang
panggul.
Penyulit jangka panjang adalah infeksi berulang, infertilitas, hamil ektopik dan
nyeri
kronik.
Gejala Klinik :
Diagnosis :
Berdasarkan kriteria Infection Disease Society for Obstetric & Gynecology (USA
1983) :
83
o Kriteria Mayor :
o Disertai oleh salah satu atau lebih hal di bawah ini (Kriteria Minor) :
Diagnosis Banding :
Kehamilan ektopik terganggu, abortus septik, rupture kista atau apendisitis.
Klasifikasi :
Derajat
Deskripsi
Derajat I
Derajat II
Derajat III
Penatalaksanaan :
1. PRP Derajat I , Rawat Jalan
Analgesik dan Antibiotika :
-
84
2. PRP Derajat II-III , Rawat Inap
Analgesik dan Antibiotika :
a) Kombinasi I
-
b) Kombinasi II
-
85
ABSES TUBO OVARIAL
Pengertian :
Abses tubo ovarial adalah radang bernanah yang terjadi pada ovarium dan atau tuba
fallopii
unilateral/bilateral.
Prinsip Dasar :
Bakteri menyebar dari vagina ke uterus, tuba fallopii (salpingitis), ovarium
(ooforitis) secara
tersendiri atau bersama-sama. Mekanisme pembentukan ATO belum jelas, pada permulaan
proses lumen tuba masih terbuka, eksudat menyebar dari fimbriae dan menyebabkan
peritonitis; ovarium terkena dan mengalami peradangan di daerah tempat ovulasi.
Proses ini
dapat hanya mengenai tuba dan ovarium; dapat pula mengenai organ-organ yang lain,
misalnya kandung kemih.
Gejala Klinis :
Bervariasi dari yang ringan tanpa keluhan sampai yang berat dengan keluhan febris,
akut
abdomen sampai syok septik, nyeri panggul dan nyeri perut bagian bawah, takikardia,
ileus
dan pembentukan massa.
Diagnosis :
Massa di adneksa
Diagnosis Banding :
1. ATO utuh tanpa keluhan
Tumor ovarium
Perforasi appendicitis
Kehamilan ektopik
Perforasi divertikel
Abses periapendik
Perforasi ulkus peptikum
Hidrosalping
Mioma uteri
86
Komplikasi :
1. ATO Utuh
2. ATO Pecah
Syok septik
Penatalaksanaan :
1. ATO Utuh
Konservatif
Antibiotika :
a) Kombinasi I
- Ampisillin 4 x 1-2 g /hari IV selama 5-7 hari
- Gentamisin 2 x 5 mg/kgBB/hari IM/IV selama 5-7 hari
- Metronidazol 2 x 1 g rectal supp selama 5-7 hari
b) Kombinasi II
- Sefalosporin generasi III, 2-3 x 1 g/hari selama 7 hari
- Metronidazol 2 x 1 g rectal supp selama 5-7 hari
Laparotomi
2. ATO Pecah
Antibiotika :
-
87
PENANGANAN INFERTILITAS
Poliklinik Infertilitas :
Wawancara
Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan Genital
Singkirkan :
Amenore
Galaktore
Sperma Analisa
Normal
Abnormal
Normal
Abnormal
Tetap
Abnormal
Konsultasi bagian
Andrologi
Penetrasi
Sperma (-)
Kualitas lendir
serviks jelek
Tidak Hamil
Laparoskopi
Diagnostik
Laparoskopi
Diagnostik
88
Laparoskopi
Diagnostik
Normal
Laparoskopi
Diagnostik
Abnormal
Konservatif
Hamil (-)
Normal
I. U. I. 6 Siklus
IVF
Hamil (-)
Catatan :
PCT
EE
: Etinyl Estradiol
IUI
IVF
: In Vitro Fertilization
Uji Mukus Serviks dan Uji Pasca Sanggama (Post Coital Test/PCT)
1) Tujuan
Mengevaluasi faktor serviks pada pasangan infertil dengan haid spontan, tanpa
galaktore.
2) Prosedur
a. Pasangan diminta tidak bersanggama 3 hari sebelum pemeriksaan.
b. Sanggama pada hari pemeriksaan dilakukan pada dini hari/pagi-pagi dan
pemeriksaan dilakukan 2-8 jam setelah sanggama, pada hari XII menstruasi.
c. Istri dibaringkan pada meja ginekologi.
d. Mulut rahim ditampakkan dengan menggunakan speculum yang kering.
e. Dengan spuit tuberculin + abbocath sediaan diambil dari forniks posterior, dan
ditaruh di gelas objek, ditutup dengan gelas penutup (sediaan UPS I).
f. Mulut rahim dibersihkan dengan kapas kering.
g. Dengan spuit tuberculin lain lendir serviks diambil dari kedalaman 1-2,5 cm,
dilihat jumlah lendir (ml), dan ditaruh di gelas objek kemudian ditutup dengan
gelas penutup.
h. Gelas penutup diangkat untuk menilai pembenangan (senti meter).
89
i. Selanjutnya diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 400 x.
j. Setelah pemeriksaan UPS selesai dilanjutkan dengan melihat apakah terdapat
selsel radang kuman atau parasit.
k. Selanjutnya gelas objek dikeringkan perlahan-lahan pada nyala api alcohol, dan
diperiksa sekali lagi di bawah mikroskop, untuk menilai daya mendaun pakis.
3) Penilaian
a. Uji Mukus Serviks
Skor
0
Jumlah (ml)
0,1
0,2
0,3
Spinbarkeit (cm)
<1
1-4
5-8
>8
Daya mendaun
Tidak
Bentuk
Ada cabang
ada
tidak jelas
dan keempat
Viskositas
Sangat
Kental
Kental ringan
Encer
kental
sedang
> 20
11-12
1-10
Skor 15 : Optimal,
Jumlah
Sperma
Kualitas
Kuantitas
0
Forniks Posterior
Endoserviks
Kualitas :
0
: Tidak Bergerak
: Bergerak ditempat
2
: Bergerak lambat lurus atau tidak lurus
Kuantitas
: 1+2+3
Memuaskan : 20 sperma
: dengan skor 3
Jelek
: < 10 sperma
90
MIOMA UTERUS
Batasan :
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal,
batas
jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.
Lokasi Tumor :
1. Submukus
4. Intraligamenter
2. Intramural
5. Pedunculated (bertangkai)
3. Subserous
Patofisiologi :
Berasal dari sel totipotensial primitif atau Immature Muscle Cell Nest, dalam
miometrium
yang berproliferasi akibat rangsangan terus menerus oleh hormon estrogen. Tumor
terdiri atas
jaringan otot, jaringan ikat fibrous, dan banyak pembuluh darah. Mioma uteri sering
ditemukan pada masa reproduksi, jarang ditemukan sebelum menarche dan setelah
menopause. Tumor membesar oleh karena pengaruh estrogen.
Gejala Klinik :
1. Tanpa gejala
2. Dengan gejala
Rasa penuh dan berat pada perut bagian bawah dan teraba benjolan padat kenyal
Diagnosis :
1. Anamnesis
2. Palpasi abdomen terdapat massa padat, batas jelas, dan tanpa nyeri
3. Pemeriksaan dalam ditemukan tumor menyatu dengan uterus
4. USG didapatkan gambaran khusus
5. Dilatasi dan kuretase dengan pemeriksaan PA pada gangguan perdarahan
91
6. PA pasca operatif
Diagnosis Banding :
1. Tumor solid ovarium
2. Adenomiosis
5. Kehamilan
6. Miosarkoma
Komplikasi :
1. Perdarahan sampai dengan anemia
6. Degenerasi hialin
3. Infeksi
7. Degenerasi kistik
8. Infertilitas
Penatalaksanaan :
Berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas penderita.
Mioma
Besar 14 minggu
Tanpa keluhan
Dengan keluhan
Konservatif
Operatif
Catatan :
1. Keluhan adalah gangguan haid dan atau keluhan pendesakan
2. Operatif pada :
92
KANKER SERVIKS
Batasan : Kanker serviks adalah penyakit keganasan yang bersal dari leher rahim
Etiopatognesis :
1. Penyakit pasti belum ada yang diketahui
2. Beberapa faktor (multifaktorial) yang diduga :
a. Umur (40-60 tahun)
b. Paritas (> 4)
c. Koitus usia di bawah 16 tahun dan berganti patner seksual; dihubungkan dengan
sifat komplemen histon sperma dan alkali semen.
d. Merokok aktif dan atau pasif
e. Akspetor pil kontraspesi
f. Status gizi, sosial ekonomi cultural
g. Status imunitas seperti penderita HIV- AIDS
h. Infeksi : Mikoplasma, Klamidia dan Virus Herpes Simplek tipe 2.
i. Panjang Virus Human Papilloma Onkogenik terumtam tipe 16,18,33,35,45,58.
3. Kanker serviks berawal dari lesi prakanker yang dalam kurun waktu 5-15 tahun
dapat
menjadi kanker serviks invasif.
Patologi :
Diagnosis kanker serviks ditegakkan berdasarkan histopatologik dimana dibedakan
atas :
1. Tipe Epidermoid (80%)
2. Tipe Adeno (15 %)
3. Tipe lain (5 %)
Stadium Klinik :
Stadium
Deskripsi
Karsinoma in situ
93
Ib
II
IIb
III
IIIb
IV
IVb
Penyebaran jauh
Kriteria Diagnosis :
1. Gejala Klinis
a. Perhatikan faktor resiko
b. Tanpa keluhan
c. Dengan keluhan :
o Keputihan
o Perdarahan pervaginam abnormal
o Perdarahan post koital
o Perdarahan pasca menopause
o Gangguan kencing dan defekasi
o Nyeri daerah pelvis, pinggang punggung dan tungkai
o Keluhan-keluhan lain sesuai dengan lokasi penyebaran penyakit
2. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Pembesaran kelenjar limfe supraklavikula dan inguinal
b. Pembesaran lever, asites dan atau lain lain sesuai dengan gangguan organ yang
terkena.
94
3. Pemeriksaan Ginekologi
a. Vaginal toucher
o Vagina : flour, fluksus, dan tanda-tanda penyebaran/infiltasi pada vagina.
o Porsio : berdengkul, padat, rapuh, dengan ukuran bervariasi, eksofitik atau
endofitik.
o Korpus uteri : normal atau lebih besar, kelau perlu dilakukan sondase
untuk konfirmasi besar dan arah uterus dan apakah terjadi piometra dan
hematometra.
o Adneksa/parametrium : tanda-tanda penyebaran, terab kaku, padat, apakah
terdapat tumor.
b. Rectal toucher
o Menilai penyebaran penyakit ke arah dinding pelvis, yaitu Cancer Free
Space (CFS) merupakan daerah bebas antar tepi lateral serviks dengan
dinding pelvis.
o Kriteria :
- CFS 100 %
c. Pemeriksaan VT dan RT
Untuk menilai penyebaran ke organ sekitar kolon, rectum dan vesika urinaria.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pap Smear sebagai skrining
b. Biopsi
c. Konisasi
d. Tes fungsi ginjal, hati, dll
e. Pemeriksaan lain sesuai dengan keperluan :
o Foto toraks
o USG ginjal/abdomen
o IVP
o CT Scan
o Rektoskopi
95
Catatan :
1. Terapi radiasi dapat diberikan pada setiap stadium (dirujuk)
2. Paliatif anti nyeri selain untuk pasien stadium invatif lanjut juga dapat
diberikan pada setiap stadium sesuai dengan keluhan.
3. Pada kanker serviks stadium Ib ke atas dengan kehamilan diberikan kemoterapi
neo-adjuvant setelah dilakuakn KIE kepada pasien, suami dan keluarga.
Pengawasan Lanjutan :
1. Pemeriksaan
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik umum
c. Pemeriksaan ginekologi
d. Pap Smear :
o Tiga bulan I setiap bulan
o Dua tahun II setiap 3 bulan
o Selanjutnya setiap 6 bulan
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : LFT, RFT, Hb, Leukosit, Trombosit.
b. Foto Toraks, IVP
96
KARSINOMA ENDOMETRIUM
Etiopatogenesis :
Patologi :
Diagnosis ditegakan berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologis. Jenis
histopatologis :
1. Adeno karsinoma (65%)
2. Adenoma akantoma (19%)
3. Lain-lain (16%)
Stadium Klinik :
Stadium
Deskripsi
Stadium 0
Karsinoma in situ
Stadium I
Stadium I a
Stadium I b
Stadium II
Satdium III
Karsinoma menyebar ke luar uterus tapi tidak keluar dari true pelvic
97
Satdium IV
Stadium IV a
Stadium IV b
Kriteria Diagnosis :
1. Gejala Klinis
a. Umur rata-rata 60 tahun
b. Perdarahan pervaginam
c. Leukorea
d. Ada masa atau perasaan tidak enak pada perut bagian bawah
2. Pemeriksaan Metastatis
a. Kegemukan
b. Hipertensi
c. Bila terjadi metastatis
d. Asites
e. Tanda-tanda lain sesuai dengan organ yang terkena
3. Perdarahan Ginekologi
a. Perdarahan pervaginam
b. Leukorea
c. Piometra
d. Evaluasi besar dan morbilitas uterus, tanda-tanda penyebaran pada adneksa,
parametrium dan kavum Douglasi.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Kuretasi endoserviks dan endometrium
b. Pap smear sebagai skrining
5. Pada Waktu Laparatomi
a. Dilakukan sitologi cairan/pencucian kavum peritoneum
b. Setiap daerah yang mencurigakan penyebaran keganasan dilakukan biopsi
c. Setelah uterus terangkat, dibelah dan diperhatikan luas penyebaran dalamnya
penyakit pada dinding uterus.
98
6. Sitostatika
Regimen : - CAP (Cyclophoshamide + Adriamicin + Cis Platinum)
- Malpahan + 5 Flour Urasil (5 FU)
- Adriamycin + Cyclophosphamid
7. Progesteron
a. Medroksi progesteron asetat/kaproat 1000 mg/minggu IM
b. Medroksi progesteron asetat 150-200 mg/hari per oral
Pengawasan Lanjutan :
1. Komponen yang dievaluasi :
a. Keluhan
b. Keadaan fisik
c. Pemeriksaan ginekologi bimanual
d. Pemeriksaan lain bila perlu seperti Pap smear, foto toraks, CT-scan.
2. Jadwal pengawasan lanjut :
a. Satu tahun I
: setiap 1 bulan
b. Satu tahun II
: setiap 3 bulan
c. Selanjutnya
: setiap 6 bulan
99
KANKER OVARIUM
Batasan :
Kanker ovarium adalah keganasan pada organ ovarium baik primer maupun sekunder.
Etiopatogenesis :
Patologi :
Diagnosis keganasan dan tipe histopatologis berdasarkan atas pemeriksaan
histopatologi.
1. Derajat Keganasan :
a. Borderline/low potential malignancy
b. Malignant
2. Tipe Histopalologis :
a. Epithelial (90%)
b. Non-epithelial (10%)
Kriteria Diagnosis :
1. Gejala Klinis
a) Dicurigai kanker ovarium usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun atau
menopause dengan :
Dapat disertai keadaan umum yang menurun sampai cachexia, asites, efusi
pleura, gangguan pasase usus, pembesaran kelenjar limfe supra klavikula
dan lain-lain sesuai dengan luas penyebaran penyakit ke organ lainnya.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. USG (dikerjakan pada setiap kasus tumor ovarium)
b. Tumor marker
c. Laparoskopi
d. Sitologi cairan ascites dan pleura
e. Biopsi kelenjar limfe yang membesar
f. Foto toraks, rektosigmoidoskopi, CT-scan, dan Barium enema.
g. Pemeriksaan lain kalau perlu
3. Stadium Klinis Kanker Ovarium (FIGO)
Berdasarkan evaluasi klinik dan atau operatif :
Stadium
Deskripsi
Stadium I
Stadium Ia
Terbatas pada satu ovarium, kapsul intak, tidak ada tumor pada
permukaan dan sel ganas (-) pada cairan ascites.
Stadium Ib
Stadium Ic
Stadium II
Stadium IIa
Stadium IIb
101
ruptur kapsul, atau ascites dengan sel ganas (+) atau cucian
peritoneum sel ganas (+).
Stadium III
Stadium IIIa
Stadium IIIb
Stadium IIIc
Stadium IV
Penatalaksanaan :
1) Tindakan Operatif (Surgical Staging)
1) Insisi pada garis tengah
2) Setiap cairan bebas di kavum peritoneum diambil untuk pemeriksaan sitologi
terutama di kavum Douglasi.
3) Bila cairan bebas tidak ada, dilakukan pencucian peritoneum dengan NaCl 0,9 %
5-10 cc kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi.
4) Eksplorasi terutama kavum Douglasi, parakoloiliakal, dan subdiafragma.
5) Setiap daerah yang mencurigakan ganas atau perlekatan pada peritoneum
hendaknya dibiopsi.
6) Daerah retroperitoneum, yaitu daerah pelvis dan para aorta dievaluasi, bila
pembesaran kelenjar limfe positif maka dilakukan limfadenektomi.
102
7) Pengangkatan tumor :
8) Pengangkatan uterus dan ovarium melalui TAH-BSO dilakukan pada kasuskasus yang
sudah jelas ganas atau usia di atas atau sama dengan 50 tahun.
9) Omentektomi,
dilakukan
pada
kasus
yang
sudah
jelas
ganas
secara
B. Terapi
Terapi berdasarkan stadium dan tipe histopatologik.
1) Keganasan Boderline
a. Stadium I
: Salpingoooforektomi Unilateral
b. Stadium Ic-IV
: TAH-BSO/Debulking + Omentektomi +
Kemo/radioterapi.
2) Malignant
a. Epithelial
Stadium Ia GI ingin anak dilakukan SO unilateral dengan catatan :
- Post operasi dapat dilakukan follow-up teratur secara klinis dan
tumor marker.
- Setelah anak cukup, maka uterus dan ovarium kontralateral
diangkat.
- Tidak ada kelainan lain pada pelvis
- Kapsul utuh dan tidak ada perlekatan
- Tidak ada invasi ke kapsul, kelenjar limfe, dan omentum.
Stadium Ib-GI, dilakukan TAH-BSO + Omentektomi.
Stadium Ia, G2-3-4 dilakukan TAH-BSO/Debulking + Kemoterapi/
Radioterapi.
b. Nonepithelial
Stadium Ia-GI, ingin anak dilakukan SO unilateral.
103
Stadium Ia, G2-3-IV dilakukan TAH-BSO + Omentektomi +
Kemo/radioterapi.
3) Sitostatika Pilihan Utama dan Radiasi
a. Jenis epithelial adalah CAP (Cyclophosphamide, Adriamycine dan Cis
Platinum).
b. Jenis non-epithelial adalah :
PVC (Cis Platinum, Vinblastin dan Bleomycine)
VAC (Vincristin,Actinomycin D dan Cyclophosphamide)
c. Radiasi Eksternal :
Pelvis
Abdomen/Tempat lain
104
Skema Penatalaksanaan Tumor Ovarium
TUMOR OVARIUM
Curiga Ganas
Tumor, mobil tidak berdungkul
Kistik >7 cm, usia < 20 dan > 60
tahun, menopause
Kistik
7 cm
Kistik,
Umur 20-60 thn.
Solid
Observasi
2-3 bulan
Pil KB
Usia < 50
thn
Usia 50 thn
menopause
Lapatomi
Tumor di belah
Kistik
Usia < 60
thn
Keganasan
meragukan
Usia 60 thn/
menopause
Usia 50
tahun
TAH-BSO +
Omentektomi
TAH-BSO
Debulking
Omentektomi
Usia < 50
tahun
Curiga Ganas
Keganasan
meyakinkan
TAH-BSO
Ganas
TAH-BSO+Omentektomi
Tidak Ganas
SO Unilateral
105
Pengawasan Lanjutan :
1. Pemeriksaan meliputi :
a) Anamnesis
b) Pemeriksaan Fisik umum
c) Pemeriksaan ginekologi
d) Tumor marker (kalau perlu)
e) Fungsi hati, ginjal dan sumsum tulang (kalau perlu)
2. Jadwal :
a) Tiga bulan I
: setiap 2 minggu
b) Sembilan bulan II
: setiap 4 minggu
c) Tahun II
: setiap 3 bulan
106
PARTUS LAMA
Definisi :
Proses persalinan yang berlangsung lama mulai dari tanda-tanda awal persalinan pada
kala I
dan kala II.
Patofisiologi :
Penyebab kemacetan proses persalinan adalah :
Power his yang lemah (inersia uteri / hipotoni) dan tenaga mengejan yang lemah.
Passenger bayi besar (makrosomia), kelainan letak janin (letak lintang, letak
sungsang), bayi kembar (gemelli), kelainan kongenital (hidrosefalus, hidrops
fetalis,
anensefalus).
Provider (penolong)
Vulva edema
Demam (febris)
Kaput suksadenum
Gross hematuria
Pada Kala I :
Fase laten yang lama (> 8 jam). Pada partograf 2 kali VT tiap 4 jam tetap dalam
keadaan fase laten.
Penatalaksanaan :
1. Memperbaiki keadaan umum ibu dengan :
a. Pasang infus dan kateter urin
b. Pemberian cairan dan elektrolit
c. Infus RL 500 cc, guyur
d. Infus Dekstrose 5% 250 cc, tetes cepat
2. Pemberian antibiotik spektrum luas secara parenteral, yaitu injeksi Ampicillin 1
gr/6jam selama 1 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin 3x500 mg/IV selama 4 hari.
3. Bila demam, berikan injeksi Xylomidon 2 cc IM.
4. Terminasi persalinan
a. Pervaginam :
Bila terjadi hipotonia/inersia uteri dilakukan amniotomi dan drip oksitosin.
Ekstraksi vakum / forseps
Embriotomi (perforasi kranioklasi, dekapitasi, evitermi-eksentrasi)
b. Seksio cesarian
Komplikasi :
Ruptur uteri
Infeksi
Gawat janin
108
PARTUS KASEP
Definisi :
Suatu keadaan persalinan yang megalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga
menimbulkan komplikasi pada ibu dan atau janin.
Patofisiologi :
Penyebab kemacetan dapat disebabkan oleh :
Infeksi rahim
Gejala Klinis :
Vulva edema
Diagnosis :
1. Adanya tanda dan gejala klinis partus lama :
a. Ibu kelelahan dan dehidrasi
b. Vulva edema
c. Perut kembung
d. Demam/febris
e. Kaput suksadenum
f. Ruptur uteri imminens
2. Adanya komplikasi pada ibu :
a. Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
b. Infeksi itrauterin sampai sepsis
c. Dehidrasi sampaai syok
d. Robekan jalan lahir samapai robekan rahim (ruptur uteri)
3. Adanya komplikasi pada janin :
a. Gawat janin (fetal distress)
b. Kematian janin
Pentalaksanaan :
1. Memperbaiki keadaan umum ibu dengan tujuan untuk :
a. Koreksi cairan (rehidrasi)
b. Koreksi keseimbangan asam basa
c. Koreksi keseimbangan elektrolit
d. Pemberian kalori
e. Pemberantasan infeksi
f. Penurunan demam
110
2. Terminasi persalinan
Seksio cesarian
Komplikasi :
Ruptur uteri
111
KETUBAN PECAH DINI
Definisi :
KPD adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum in partu atau
selaput
ketuban pecah 1 jam kemudian tidak diikuti dengan tanda-tanda awal persalinan
(tanpa
melihat umur kehamilan).
Patofisiologi :
Faktor-faktor yang memudahkan pecahnya selaput ketuban adalah :
Kelainan letak janin tidak ada bagian terendah janin yang menutup PAP, yang
dapat mengurangi tekanan terhadap selaput bagian bawah.
112
Bila dengan cara di atas ternyata selaput ketuban sudah pecah, maka diambil
ketentuan sbb :
Saat selaput ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis pasti tentang kapan
pecahnya.
Jika anamnesis tidak pasti, maka selaput ketuban pecah saat penderita MRS.
Jika berdasarkan anamnesis pasti bahwa selaput ketuban sudah pecah > 12 jam, maka
setelah masuk kamar bersalin dievaluasi 2 jam. Bila setelah 2 jam tidak ada
tandatanda in partu, dilakukan terminasi kehamilan (induksi / sectio cesarea).
Komplikasi :
Infeksi itrauterine
Kelahiran prematur
Amniotic band syndrome yaitu kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil
muda.
Penatalaksanaan :
1) KPD dengan kehamilan aterm
a. Berikan antibiotik (Inj. Ampicillin 1 gr/6 jam IV, skin test terlebih dahulu)
b. Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila meningkat > 37,6oC segera terminasi
c. Bila suhu rektal tidak meningkat ditunggu 12 jam, bila belum ada tanda-tanda
in partu dilakukan terminasi.
2) KPD dengan kehamilan preterm
Perkiraan berat badan janin > 1500 mg :
a. Berikan antibiotik (Inj. Ampicillin 1 gram/6 jam IV selama 2 hari, dilanjutkan
dengan Amoxycillin 3 x 500 mg/hari selama 3 hari).
b. Berikan kortikosteroid untuk merangsang maturasi paru janin, yaitu injeksi
Deksametason 10 mg IV atau injeksi Betametason 12 mg IV 2x selama 24
jam.
c. Observasi 2x 24 jam, bila belum ada tanda-tanda in partu segera terminasi.
d. Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat > 37,6 oC
segera terminasi.
Perkiraan berat badan janin < 1500 mg :
113
a. Berikan antibiotik (Inj. Ampicillin 1 gram/6 jam IV selama 2 hari, dilanjutkan
dengan Amoxycillin 3 x 500 mg/hari selama 3 hari).
b. Observasi 2x 24 jam dan suhu rektal tiap 3 jam.
c. Bila suhu rektal ada kecenderungan meningkat > 37,6oC segera terminasi.
d. Bila dalam 2x 24 jam air ketuban tidak keluar, dilakukan USG :
-
Induksi persalinan dengan Oksitosin drip 5 IU dalam 500 cc, Dekstrose 5% dimulai
dengan 8 tetes/menit, dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his adekuat, maksimal
40
tetes/menit.
Sectio cesarea bila syarat Oksitosin drip belum terpenuhi atau gagal.
114