PERSETUJUAN / PENOLAK TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MULYASARI JAKARTA 1 dari 4
Tanggal terbit Ditetapkan/disahkan,
Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

dr. Sutrishna Radiwinata, MBA

Hak pasien dan keluarga dengan atau tanpa diwakili untuk membuat
perjanjian pernyataan persetujuan mendapatkan suatu tindakan medis/
Pengertian
pemeriksaan penunjang/ tindakan keperawatan dalam mendukung proses
pemberian pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit.

Menghargai keputusan pasien dan keluarga dalam menjalankan

Tujuan pelaksanaan proses pemberian pelayanan kesehatan dengan aspek legal di
RS mulyasari.

Kebijakan
1. Kebijakan

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MULYASARI 2 dari 4
JAKARTA
1. Petugas Administrasi:
a. Beri salam dan memperkenalkan diri
b. Tanya identitas pasien sesuai standar mengidentifikasi pasien
c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan yang cakap &
Prosedur bertanggung jawab
d. Jelaskan formulir persetujuan tindakan medis diperlukan untuk
informasi & persetujuan secara tertulis sesuai rencana yang akan
dilakukan (tindakan medis)
e. Siapkan media sesuai informasi yang akan diberikan
 f. Bila memungkinkan pasien/ keluarga untuk baca hak dan
kewajiban pasien dan form persetujuan umum, serta beri
penjelasannya kembali
g. Beri kesempatan pasien / keluarga mengungkapkan perasaan/
bertanya
h. Beri jawaban sesuai kebutuhan informasi pasien/ keluarga
i. Pastikan pasien atau keluarga jelas dan mengerti informasi2
yang telah diberikan
j. Anjurkan pasien sesuai kondisi & tidak ada keluarga yang
bersangkutan tanda tangan pada tempat pasien dan tulis tanggal
sesuai waktu pemberian informasi
k. Bila sebagai keluarga tuliskan yang bersangkutan pemberi
persetujuan umum sebagai hubungan dengan pasien, tuliskan
pada tempat tanda tangan SAKSI dengan jelas dan mudah
dibaca.

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MULYASARI 3 dari 4
JAKARTA
 l. Bila penanggung jawab bukan keluarga yang bersangkutan
pemberi persetujuan umum sebagai hubungan dengan pasien,
tuliskan pada tempat tandatangan SAKSI dengan jelas dan
Prosedur
mudah dibaca
m. Petugas yang memberi informasi tandatangan dan tulis nama
jelas
n. Bila pasien indikasi rawat dan tidak ada yang mengantar/
pendamping/ family/ sanak saudara, tandatangani SAKSI oleh
dokter yang menangani pasien saat itu.
o. Bila dikemudian hari dalam perawatan ada keluarga atau yang
bertanggung jawab, anjurkan untuk minpasien mengisi form
general concent khusus yang ke-2
p. Form tersbut dijadikan satu masuk pada status rekam medis
pasien rawat inap
q. Beri salam dan ucapkan semoga cepat sembuh
2. Petugas Rawat Inap
a. Beri salam dan memperkenalkan diri
b. Tanya identitas pasien sesuai standar mengidentifikasi pasien
c. Selesai terima pasien baru cek kelengkapan tandatangan form
general concent (persetujuan umum)
d. Bila tanda tangan saksi di tandatangani oleh dokter perhatikan
bila ada yang besuk diinformasikan sebagai kekuarga / yang
bertanggung jawab ke minpasien untuk mengisi form general
consent

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
RS MULYASARI 3 dari 4
JAKARTA
3. Persetujuan Pasien Tidak Ada Pendamping / Bertanggung Jawab
a. Petgas IGD lapor ke minpasien, informasikan identifikasi pasien
& indikasi masuk perawatan.
Prosedur
b. Petugas IGD memberi form persetujuan umum (General
Concent) yang sudah ditandatangani oleh petugas minpasi
diserahkan dokter yang merawat untuk ditandatangani pada
bagian saksi
c. Petugas IGD timbang terima ke tempat rawat inap informasikan
tidak ada yang mengantar/ pendamping/ bertanggung jawab
pasien tiba di IGD.

a. IGD
Unit terkait
b. Poliklinik
c. Ruang Tindakan
d. Penunjang
e. Rawat Inap