PENGISIAN FORMULIR LAPORAN PEMINDAHAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MULYASARI JAKARTA 1 dari 1

Ditetapkan/disahkan,
Tanggal terbit Dibuat oleh,
Direktur
Ka.Ruang Kebidanan
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sutrishna Radiwinata,
Zr. Diah Ayu, Amk
MBA

Melakukan pendokumentasian terkait keadaan umum, terapi dan tindakan-

Pengertian tindakan yang sudah dan belum dikerjakan oleh perawat ruangan pada formulir
yang sudah tersedia
Tujuan Sebagai pedoman serah terima pasien yang akan dipindahkan ruang perawatan
Kebijakan Mengacu pada Standar Asuhan Keperawatan
1. Perawat Ruangan mengisi formuliur Laporan pemindahan pasien yang
meliputi:
1.1. Identitas pasien
1.2. Diagnosa pasien
1.3. Dokter yang merawat
1.4. Dokter konsulen
1.5. Nomor RM
Prosedur
1.6. Jaminan
1.7. Tanggal masuk dirawat
1.8. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
1.9. Diit pasien
1.10. Alat medis yang terpasang
1.11. Terapi oral dan terapi injeksi
1.12. Rencana tindakan
1.13. Hasil penunjang

PENGISIAN FORMULIR LAPORAN PEMINDAHAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 1
RS MULYASARI JAKARTA
 2. Setekah formulir terisi selanjutnya perawat ruangan membubuhi tandatangan
di tempat yang disediakan (tandatangan yang menyerahkan) dan menuliskan
nama jelas
3. Perawat ruangan melakukan serah terima dengan perawat ruangan lain
4. Perawat ruangan yang menerima pasien selanjutnya membubuhi
tandatangan di tempat yang disediakan (tandatangan yang menerima) dan
Prosedur
menuliskan nama jelas.
5. Perawat ruangan yang meenrima menyimpan formulir laporan pemindahan
pasien kedalam status pasien.

1. Ruang Rawat Inap

Unit Terkait 2. Ruang NICU