DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS MALAHAR KEC. TABUNDUNG

SURAT RUJUKAN
NOMOR : /PUSK. MLHR/ /2012

Kepada
Yth. Ts. Dr. Jaga IGD...........................................
Di
Waingapu
Mohon Penanganan Pengobatan dan Pemeriksaan Lebih Lanjut an:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
KK :
Nomor Kartu :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : KU : Kesadaran : Suhu :

Tensi : Nadi : RR :
Pemeriksaan Lain-lain :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :

Terapi :

Usul : Mohon rujukan balik bila pasien KRS

Demikian surat rujukan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Malahar,
Yang Merujuk,

( )
NIP :