SURAT RUJUKAN
NOMOR : /PUSK. MLHR/ /2012
Kepada
Yth. Ts. Dr. Jaga IGD...........................................
Di
Waingapu
Mohon Penanganan Pengobatan dan Pemeriksaan Lebih Lanjut an:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
KK :
Nomor Kartu :
Anamnesa :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa :
Terapi :
( )
NIP :