FORMA: C-1 ( Rutin atau KLB)

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN :
PUSKESMAS : KAMBANIRU KABUPATEN/KOTA: SUMBA TIMUR
KECAMATAN : KAMBERA PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
PUSTU : LAMBANAPU
ALAMAT LENGKAP UMUR/SEX Vaksin Campak Tgl Timbul Tgl Diambil sampel Hasil Sampel Diberi Keadaan Keterangan
RT/RW sebelum sakit Vit.A akhir kasus
NO EPID NAMA ANAK NAMA ORANG TUA
L P Berapa Tidak/Tdk Demam Rash Darah Urine Darah Urine Y/T KLB
Hidup Mati Rutin
kali tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Periode KLB : Tgl s/d Kambaniru,

Nomor KLB : Kepala Puskesmas Kambaniru

Catatan
(5) dan (6) : Umur diisi dengan tahun dan bulan dr. Sarlin A. Ananggia
13 : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk campak dan "R" untuk Rubela NIP: 19850717 201101 2 007