DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

Propinsi : Bulan : Klaim JM- :

Kab/Kota: Puskesmas : TAHUN :
No. Jns kelamin Tanggal Perawatan Jumlah Jumlah biaya Ket.
No Nama pasien No.Kartu Jamkesmas Umur Diagnosa
SJJP (L/P) Masuk Keluar Hari rawat (sesuai tarif)

Mengetahui Malahar,
Kepala Puskesmas Malahar Pengelola RRI
NIP : NIP :