PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

PENGKAJIAN AWAL KLINIS NO. RM

NAMA :
TANGGAL, LAHIR, / UMUR :
PEKERJAAN : AGAMA
KEPESERTAAN : UMUM/BPJS/SPM
ALAMAT :
RT RW KELURAHAN

I. ANAMNESA

1.1 Keluhan utama :

1.1.1. Lamanya :
1.1.2. Pengobatan yang sudah di dapat :
1.2 Riwayat Penyakit Terdahulu :
1.3 Riwayat Penyakit Keluarga :
1.4 Riwayat Penyakit Alergi Obat/Makan :

II. PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Kesadaran :
2.2 Tanda tanda Vital :
TD mmgHg Nadi : x/ menit
RR x/menit Tax : /C
2.3 Antropometri
BB : Kg TB : cm Lingkar Perut :
2.4 Kepala
2.4.1 Mata :
 2.4.2 Telinga :
2.4.3 Hidung :
2.4.4 Tenggorokan :
2.4.5 Leher :

2.5 Kelenjar dan KGB :

2.6 Dada
2.6.1 Paru / Torak
Normal Tidak Normal
2.6.2 jantung
2.7 Perut :
2.8 Ektremitas :
2.9 Edema :
2.10 Gigi : (Lingkari Jawaban Yang Benar )
2.10.1 Gigi Berlubang Ada Tidak Ada
2.10.2 Karang Gigi Ada Tidak Ada
2.10.3 Gigi Hilang Karena Dicabut Ada Tidak Ada
2.10.4 Gusi Mudah Berdarah Ada Tidak Ada
2.10.5 Gusi Bengkak Ada Tidak Ada
2.10.6 Gigi Dengan Tambalan Ada Tidak Ada
2.10.7 Gigi Kesundulan (Gigi Susu ) Ada Tidak Ada

2.10.8 Lain- Lain Ada Tidak Ada

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

IV. FAKTOR RESIKO

1. Merokok Ya Tidak
2. Kurang Aktifitas Fisik Ya Tidak
3. Cuci Tangan Pakai Sabun Ya Tidak
V. SOSIAL (Isi Dengan Memberi Tanda Pada Yang Sesuai

1. Fisiologis Sedih Gelisah Marah

Menarik Diri Tampak Normal

Komunikasi Yang Baik

Langsa
Pemeriksa

( )