INFORMED CONSENT PENOLAKKAN TINDAKAN/PERAWATAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Pasien yang tersebut namanya diatas saya mintakan untuk dibawa pulang kerumah
(PAPS).
2. Bilamana kesehatan pasien memburuk dikemudian harinya, untuk Puskesmas Lahewa
tidak ada tututan apapun, sebab sebelumnya pihak Puskesmas Lahewa telah
memeberikan informasi kesehatan pasien.

Demikian surat penyataan ini saya perbuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahewa, 2015

Yang memberi pernyataan,

(.)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Umur : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :

Nama : ..
Umur : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..

Dengan ini menyatakan bahwa saya ingin menggunakan Ambulance/Puskel untuk merujuk
pasien yang namanya tersebut diatas.

Demikian surat penyataan ini saya perbuat, untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Lahewa, , .. 2015

Disetujui :
An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa

Dokter yang merujuk, Yang memberi pernyataan,

(.) (.)
 INFORMED CONSENT

(PENOLAKAN RUJUKAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Pasien yang tersebut namanya diatas saya mintakan untuk tidak rujuk ke Rumah Sakit
Umum daerah Gunungsitoli atau fasilitas Kesehatan lainnya dikarenakan biaya. Dan
meminta untuk di rawat di UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
2. Bilamana kesehatan pasien memburuk dikemudian harinya, untuk Puskesmas Lahewa
tidak ada tuntutan apapun, sebab sebelumnya pihak Puskesmas Lahewa telah
memberikan informasi tentang kesehatan pasien kepada saya.

Demikian surat penyataan ini saya perbuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahewa, ..............................................

Yang memberi pernyataan,

(...........................................)